吉林省医疗保障局对关于全面推进医疗保障市级统筹的意见（征求意见稿）公开征求意见的公告

　　为贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，落实国家医疗保障局“全面做实地市级统筹，推进地市级基金统收统支”的工作要求，更好适应医疗保障职能定位，充分发挥制度功能，建立市级统筹下的多层次医疗保障制度体系，实现制度可持续发展，我局在国家医疗保障局相关文件基础上，结合我省实际，起草了《关于全面推进医疗保障市级统筹的意见（征求意见稿）》，现面向社会各界征求意见。征求意见时间截止到2019年11月26日。欢迎各界人士提出意见和建议。请将相关意见和建议，连同姓名（单位）及联系方式，以电子邮件形式反馈至我局规划财务处征求意见信箱jlsylbzjgcc@126.com。 

　　附件：关于全面推进医疗保障市级统筹的意见（征求意见稿） 

　　吉林省医疗保障局 

　　2019年11月11日 

　　附件： 

　　关于全面推进医疗保障市级统筹的意见 

　　（征求意见稿） 

　　我省基本医疗保险制度自建立以来，保障范围不断扩大，待遇水平不断提高，有效保障了广大参保人员的基本医疗保障需求。为更好地适应医疗保障功能定位，充分发挥保障效能，实现制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》以及党中央、国务院、国家医疗保障局和省委、省政府有关深化医疗保障制度改革工作要求，结合我省实际，现就全面推进医疗保障市（州）级统筹，实现医保基金统收统支，深入推进多层次医疗保障体系建设提出如下意见。 

　　一、指导思想 

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及省委十一届四次、五次全会精神，按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，努力在我省建成制度更加统一、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。 

　　二、工作目标 

　　进一步规范医疗保障政策制度，健全待遇保障、筹资运行、医保支付和基金监管运行机制，完善医药服务供给和医疗保障治理，全面做实医疗保障市（州）级统筹，实现医保基金市（州）级统收统支。探索推进市（州）以下医疗保障部门垂直管理。 

　　——2019年底前，城乡居民基本医疗保险在市（州）级统筹区域内覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的基础上，实现经办服务和信息系统统一。 

　　——2020年底前，城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险基金实现市（州）级统收统支，医疗救助管理层次与城乡居民基本医疗保险统筹层次相一致。 

　　——2022年底前，城镇职工基本医疗保险和补充保险在市（州）统筹区域内政策制度统一、经办服务统一的基础上，实现基金市（州）级统收统支。 

　　——2025年底前，建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险共同发展的多层次医疗保障制度体系，并适时按照“分级管理、责任分担、统筹调剂、预算考核”的总体思路，探索制定医疗保障省级统筹方案。 

　　三、基本原则 

　　——坚持政府主导。政府主导推进，部门协同配合，统一组织实施。基金由市（州）统一预算，市（州）政府和县（市、区）政府分别按规定落实扩面、征缴、医保财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等责任，强化绩效考核管理和评价分析，确保基金平稳运行。 

　　——坚持权责清晰。规范制度决策层级，在市（州）统筹区域内规范统一政策制度。省级在国家规定范围内制定具体筹资及待遇政策并根据国家有关要求动态调整。市（州）在国家医疗保障待遇清单管理制度框架范围内，依照授权范围，结合本地实际，制订实施细则，统筹管理基金；县级（包含县级市和市辖区，下同）落实管理责任，做好经办服务。建立市对县的考核评价机制。 

　　——坚持平稳衔接。统筹考虑医疗保障新旧制度间的差异，稳慎统一政策标准。加强医疗保障制度之间、城乡各类人群之间、地域之间的政策衔接，增强制度公平性、协调性。 

　　——坚持便民惠民。简化优化事项办理流程，固化办理标准、简化申报材料、细化办事指南、联通服务系统、共享政务信息, 为群众提供更加高效便捷的医保服务。 

　　四、工作任务 

　　（一）规范政策制度体系 

　　1.基本医疗保险。在市（州）级统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行市（州）统一的参保、筹资和待遇支付政策；执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录；执行统一的定点机构管理办法；基金实行市（州）级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。 

　　2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。 

　　3.医疗救助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。 

　　4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。 

　　补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理。 

　　（二）健全运行机制 

　　1.待遇保障机制。市（州）根据国家和省确定的基本政策，制定实施细则并按要求动态调整，严格落实医疗保障待遇清单管理制度，按照杜绝增量、规范存量原则，对政策措施进行清理规范，并做好与国家和省政策的衔接过渡，不得新出台超出清单授权范围的政策措施。建立健全适应清单管理制度运行需要的追责问责机制、奖励惩处办法。 

　　2.筹资运行机制。建立“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。完善医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。加强基金收支预算管理，强化基金预算执行监督，全面实施预算绩效管理。建立基金运行风险评估、预警和绩效考评机制，增强预算刚性约束力。省级汇总编制全省医疗保障基金收支计划。市（州）根据社会保险基金管理有关规定，统一编制基金预、决算。建立合理的缺口分担机制，一个预算年度内，所辖县（市、区）完成年度收支计划的，如当年基金收支相抵出现缺口，由市（州）通过结余基金补足；累计结余不足的，由市（州）和县（市、区）按照比例分担基金缺口，市（州）可在医疗保障待遇清单管理制度授权范围内对有关政策进行调整。各级财政应按规定及时履行出资义务，未按规定补助到位或未严格执行缴费、管理政策等原因产生的基金收入缺口，由同级政府负责补足或追缴到位，确保基金健康平稳运行。根据全省医疗保障市级统筹运行情况，适时建立省级风险储备金制度和调剂金制度。 

　　3.医保支付机制。健全医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制，健全定点机构动态管理机制。深入实施基金总额控制,持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立DRG付费体系。 

　　4.基金监管机制。健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。 

　　（三）完善基础支撑 

　　1.医药服务供给。充分发挥医保协同推进医药服务供给侧结构性改革作用，规范“互联网+医疗”等服务新业态发展，建立以市场为主导的价格形成机制。 

　　2.医疗保障治理。提升医保公共服务能力，持续推进医保治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。 

　　（四）强化经办服务 

　　完善经办机构保障机制，整合经办机构资源，建立与医疗保障制度和统筹层次相适应的经办服务体系，推进医疗保障公共服务标准化规范化。执行全省统一的服务事项清单、经办规程、服务标准和办理流程，实行综合柜员制服务模式。建立健全医保经办机构风险管理和稽核内控制度，完善基金运行分析机制，强化对医疗服务的智能监控力度。深入实施“互联网+医保”，拓宽经办服务渠道，建立统一的医保服务热线，加快推进服务事项网上办理，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。健全市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办管理服务网络，合理划分市、县（市、区）经办管理权限，加快构建覆盖城乡、功能完善、规范高效的医保经办服务体系。加强经办服务队伍建设，打造与医疗保障公共服务数量相适应的专业队伍。加强医保公共服务管理能力配置，建立与服务管理绩效挂钩的激励约束机制。合理安排预算，保障医保公共服务机构正常运行，探索通过购买服务的方式，加强医疗保障经办服务能力建设。全力打造优质服务窗口，为群众提供良好办事环境。 

　　五、组织领导 

　　（一）加强组织领导。实施医疗保障市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定。各级政府要高度重视、加强领导、落实责任、精心组织，建立工作协调机构，协调解决重点难点问题，确保制度平稳运行，各项政策措施落到实处。各统筹地区（省本级为独立统筹区）要在2019年12月底前出台具体实施方案并报省医疗保障局备案。 

　　（二）落实主体责任。市（州）人民政府是市级统筹实施工作的责任主体，要将国家和省下达的医疗保险参保扩面、基金征收、基金管理等目标任务细化分解后，下达所辖县（市、区），并督促实施。县级以上人民政府是医疗保险筹资和管理的责任主体，要将医疗保障事业纳入本地区国民经济和社会发展规划，要对按规定应由本级承担的医疗保障补助资金足额纳入本级预算，按规定上解，要加强医疗行为监管，控制不合理医疗费用上涨，督促定点机构严格落实医疗保障政策。医疗保障市级统筹工作实行目标责任管理，纳入各级政府年度绩效考核范围，加大考核力度，严格奖惩措施。具体考核项目由省医疗保障局会同相关部门另行制定。 

　　（三）明确部门职责。医疗保障、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力。 

　　省医疗保障局负责牵头组织推进医疗保障市级统筹工作，会同省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生健康委员会、省税务局等相关部门，及时出台有关基金筹集、待遇保障、目录管理、定点管理、基金管理、医药价格和招采、经办服务、信息管理等方面的配套管理措施，加强对各地实施市级统筹情况的督促检查，及时总结经验，研究解决问题，确保市级统筹顺利实施。民政部门要做好社会慈善、社会捐赠和医疗互助的指导工作，做好慈善救助工作与基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助间的制度衔接，并协调医疗保障部门做好贫困患者到慈善救助定点合作医院的转诊工作。财政部门要会同相关部门做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算资金、城乡居民医保财政补助资金和医疗救助资金。人力资源社会保障部门要会同医疗保障部门做好全民参保工作，做好信息系统的对接。卫生健康部门要加强医疗服务行为和质量管理，牵头做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约及提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，巩固分级诊疗成果，引导参保人员合理有序就医。税务部门要贯彻落实社会保险费征管职责划转要求，做好基本医疗保险费的征收工作。 

　　（四）加强宣传引导。各地各部门要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微博、微信等新媒体作用，对市级统筹相关政策及经验做法进行深入解读，及时回应社会关切，正确引导社会预期。 

　　（内容由局规划财务处提供）