芜湖市医疗保障事业发展“十四五”规划

“十四五”时期是我国由全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的关键时期。“十四五”规划是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年规划，是深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神的第一个五年规划。全面贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，按照芜湖市“十四五”规划《纲要》精神，科学编制芜湖市医疗保障事业发展“十四五”规划，对更好地服务全市医疗保障发展大局，着力保障和改善民生，促进芜湖市医疗保障事业全面、协调、可持续发展，具有十分重要的战略意义。

第一章  “十三五”期间工作回顾

待遇保障机制逐步完善。推动扩大医保覆盖面。截至“十三五”末，全市基本医疗保险参保率达98%，基本实现“应保尽保”，职工医保统筹基金和居民医保可支撑月数分别为11.64月和7.91月，基金收支总体平衡。构建多层次医疗保障制度体系。统一城乡居民基本医疗保险和大病保险，职工基本医疗保险与生育保险并轨实施，统一城乡居民基本医疗保险门诊慢性病准入标准，职工和居民医保门诊慢性病病种数量一致，制定《芜湖市医疗救助暂行规定》，将罕见病纳入医疗救助保障范围，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能。持续优化待遇保障政策。门诊慢性病审核关口前移至医院；建立城乡医保高血压、糖尿病“两病”保障机制，“两病”服务下放到一体化村卫生室。到2020年末，“两病”新政运行两年惠及8.35万人，政策范围内费用报销比例达50%以上。

医保健康扶贫圆满收官。紧紧围绕“基本医疗有保障”目标，全市贫困人口全部纳入基本医疗保障制度覆盖范围。完善贫困人口综合医疗保障体系，出台健康脱贫兜底“351”“180”工程实施办法，取消贫困人口大病保险封顶线，降低起付线，提高分段报销比例和起步报销比例；统一医共体药品供应目录，规范城乡医疗救助工作流程，保障贫困户常见病基本用药，贯彻全额或定额资助参保政策，发挥多层次医疗保障综合防贫、减贫功能。落实中央脱贫攻坚专项巡视整改工作，清理“加码”政策，贫困人口医疗保障政策回归三重综合保障制度，稳慎落实贫困人口综合医保待遇。“十三五”期间，我市贫困人口享受“351”累计兜底4.68万人次，享受“180”慢性病门诊补充医疗保障待遇63.78万人次，贫困人口就医负担全面减轻。

基金监管保持高压态势。突出医保基金监管的政治站位，切实管好人民群众的“救命钱”。出台《芜湖市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，建立典型案件“曝光台”，建立基金年度审计和季度分析研判机制，对“十三五”期间市县区医保基金运行情况进行全覆盖审计，连续两年在全省率先发布医疗保障发展公报。统筹市县区医疗保障、经办机构和第三方监管力量，对全市定点医药机构开展打击欺诈骗保专项行动。建成医保基金智能监控系统，覆盖全市所有定点医药机构和医保医师，实现线上线下立体式监管，织密扎牢医保基金监管笼子。自医保局成立以来，共检查定点医药机构3540家次，处理违规医药机构3043家次，追回医保基金1.72亿元，完成行政处罚案件4起，暂停医疗服务协议16家，解除医疗服务协议18家，约谈整改307家，移送公安机关2起，处理医保医师4人，营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的社会氛围。

改革创新发展不断深化。持续深化医保支付方式改革，率先在全省统一基本医疗保险住院费用付费方式，出台《芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费管理办法（试行）》，病种分值范围扩展到4491条，推动一、二类手术“同病同价同保障”，调动二级及以下医疗机构的积极性，促进三医联动。开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算，为参保患者常见病、多发病开辟就近就医新渠道。出台《芜湖市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理方案》，促进分级诊疗。率先在全国地级市中开展急抢救药保供稳价，30种急抢救药总体降幅约27%，部分药品降幅接近50%，年节约资金121.76万元，探索出稳价保供的新路径，做法获国家医保局推广。率先在全省开展短缺药带量采购工作，44种短缺药总体降幅约为20.7%，单品种最高降幅61%，年节约资金约170万元。

推进医药服务供给侧改革。严格落实国家和省药品、耗材集中采购政策，充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用。推动国家第一批、第二批、第三批共112种集采药品落地见效，平均降幅超50%。推进“17+13+x”种抗癌药惠民政策落地，30种抗癌药平均降幅约51.5%。推动省谈第一批、第二批高值医用耗材落地，截至2020年底，已让利患者792万元。落实国家组织冠脉支架集中带量采购结果，中选支架均价从1.3万元降至700元左右，切实减轻患者就医负担。探索开展市血透类高值医用耗材带量采购工作，开通基本医疗保险抗癌药“双通道”，让医药供给侧改革红利惠及更多患者。规范公立医疗机构药品和医疗服务价格，出台《芜湖市医疗服务价格目录》，促进公立医院药品价格合理形成，理顺医疗服务比价关系。

公共服务能力稳步提升。初步建成市县镇村四级医保服务平台，整合全市职工、城乡居民医保信息系统。进一步深化“放管服”改革，统一政务服务事项清单和办事指南、统一经办流程和服务标准、统一定点医药机构管理办法和协议文本，简化异地安置就医办理、转外就医、生育保险等经办环节，实现“不见面”服务，经办服务与群众需求向“零距离”推进。积极推进“互联网+医保服务”，拓宽包括手机APP、皖事通等在内的多种医保经办服务渠道，建设“网上医保”“掌上医保”。积极融入长三角医保结算一体化，扩大异地联网结算定点医疗机构，全市三级和二级公立医院全部纳入，数量达83家，基本实现省内各险种住院费用和跨省异地就医“一站式”结算，省内直接结算拓宽到普通门诊、门诊慢性病。大力推广医保电子凭证，医保结算逐步由“卡时代”迈入“码时代”。

第二章 “十四五”期间面临的机遇与挑战

融入长三角一体化发展。习近平总书记在视察安徽讲话中指出，安徽要加快融入长三角一体化发展，实现跨越式发展。长三角区域一直是改革开放前沿，长三角一体化发展新局面正在形成。长三角一体化发展战略，特别是长三角医疗保障一体化，有助于打破长三角大城市优质医疗资源产生的虹吸现象，引入高端医疗资源促进芜湖医疗技术水平提升，通过医疗资源合理流动为芜湖医疗事业健康发展带来机遇。依托长三角平台优势，促使高质价廉的药品耗材带量采购在芜湖落地，在节约医保基金的同时惠民便民；逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一，基本医疗保险、大病保险及医疗救助政策统一，减少异地差异化，实现全市医疗保障事业跨越式发展。

深化医疗保障制度改革。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是国家治理体系的重要内容。全面落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，有利于提升医保治理水平，增强治理效能，助推我市医保制度可持续发展。医保部门需要超前谋划、主动作为，发挥医保供给侧改革和战略性购买作用，推动医、患、保三方协同发展，深化支付方式改革推动分级诊疗体系建设等，将芜湖市医疗保障制度改革向纵深推进。      

建设高质量民生医保。“十四五”时期是我国由全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的关键时期，是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年规划期。医疗保障事业作为民生工程，必须立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，以推动高质量发展为主题，以改革创新为根本动力，以深化供给侧改革为主线，满足人民日益增长的美好生活需要，为加快建设人民群众获得感、幸福感、安全感明显增强的省域副中心城市和长三角具有重要影响力的现代化大城市，打造“智造名城、创新名城、开放名城、生态名城”贡献医保力量。

第三章 指导思想、基本原则和发展目标

第一节 指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话特别是视察安徽重要讲话精神，全面加强党的领导，坚持以人民健康为中心的发展思想，牢固树立新发展理念，落实高质量发展要求，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、可持续的多层次医疗保障体系，完善公平适度的待遇保障机制，建立管用高效的医保支付机制，健全稳健可持续的多渠道筹资运行机制，全面释放药品耗材集中采购政策红利，优化提升医保科学化、精细化水平，努力实现全市医疗保障事业全面、协调、可持续发展。

第二节 基本原则

——坚持尽力而为、量力而行，基本医疗保障依法全覆盖，实事求是确定保障范围和标准，应保尽保、保障基本。

——坚持统一统筹、稳健持续，稳慎落实筹资政策，均衡各方缴费责任，强化风险防范，确保基金可持续。

——坚持精细管理、优质服务，健全和完善不同险种、人群、病种待遇保障标准，提高经办服务质量和水平。

——坚持系统集成、协同高效，增强三医联动改革的系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

第三节 发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，药品耗材价格稳中有落，经办服务高效便捷，积极融合长三角医疗保障一体化，群众获得感满意度持续增强，达到“精细医保、诚信医保、数字医保、暖心医保”发展目标。

第四章 主要任务

第一节 稳步提升医疗保障待遇水平

推进基本医疗保险制度改革。推进市级垂直机构改革。出台城镇职工医保实施办法，完善分档缴费机制，职工和城乡居民分类保障，将待遇与缴费、居民人均可支配收入、医疗卫生费用支出、医疗机构技术等级等因素挂钩，健全可持续的待遇动态调整机制，统一规范全市医保支付政策。根据国家、省统一部署，进一步完善城乡居民门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。全面实施医疗保障待遇清单制度，细化完善清单赋权政策，确保政令畅通。促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。落实重大医疗保障待遇政策调整报告制度，加大医疗保障待遇清单制度解读和宣传，充分调动各方支持医疗保障事业发展的积极性和主动性。

健全统一规范的医疗救助制度。进一步巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴的有效衔接，发挥医保医疗救助托底功能，建立医疗救助对象动态清单制度。落实城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，全额资助特困人员，定额资助低保对象等困难群众。落实重点救助对象医疗费用救助机制，提高年度医疗救助限额，在年度限额内实现重点救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，合理控制其他困难群众政策范围内自付费用比例。根据实际情况酌情提高医疗救助水平，健全医疗救助补助资金的监督和管理机制。

完善特殊时期医保应急管理机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。实施重大疫情医疗救治医保预付机制，建立健全费用结算、清算机制，确保患者不因费用问题影响就医。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医保服务有效衔接。

促进多层次医疗保障体系发展。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险制度衔接，稳步推进长期护理保险。加强与商业保险机构合作，开发和推广具有芜湖特色的商业健康保险产品。

第二节全面落实医疗保障筹资政策

强化基本医疗保险基金征缴。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参保实行个人缴费与政府按规定补助相结合，完善医保筹资分担比例动态调整机制。适应新业态从业人员、灵活就业人员参保缴费需求，丰富拓展参保缴费方式和渠道。建立多部门数据互联互通，实现社保征收基数一致。

巩固提高医疗保障统筹层次。按照制度政策统一、基金统筹统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。建立与统筹层次相适应的行政管理、经办服务、监管稽查体制。在市级统筹的基础上，按照“数据共享，风险可控”原则，推进补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险等“一站式”结算，与基本医疗保险统筹层次相协调，提高各类医疗保障资金管理水平与社会效能。

加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制医疗保障基金收支预算。完善医疗保障基金预决算审核指标体系，不断提升医疗保障基金预决算编报质量。建立健全医疗保障基金预决算绩效考核和激励约束机制，将考核结果与补助经费分配等挂钩，促进全市医疗保障基金预决算管理水平不断提高。加强医保部门筹资的大数据精算能力建设，健全基金运行风险评估及预警机制。

第三节 建立管用高效的医保支付机制

统筹推进医保支付方式改革。优化完善区域内总额预算下的病种分值结算方式，利用动态调整机制，使分值标准与结算系数更趋合理。构建住院费用按病种分值付费为主，按床日付费、日间病床、定额付费等医保付费方式并存的复合式医保支付体系。探索医疗服务与药品分开支付，适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。

积极创新医保协议动态管理。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。强化行为规范、服务质量和费用控制考核评价，将考核结果与医保基金支付挂钩。利用大数据技术对定点医疗机构进行动态监测，实施医保定点医药机构信用评价与医保支付挂钩。

全力推动药品目录落地实施。落实新版药品目录中协议期内谈判药品医保基金支付标准和个人先行自付比例。将医保目录内药品使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围，督促医疗机构使用医保目录内药品，提高实际报销比例。进一步完善医保基金预付机制。

第四节 健全严密有力的基金监管机制

创新医保基金监管方式。推动医保基金监管体制机制创新，建立行政监管、行业监督和社会监管相结合的三维基金监管体系。加强医保基金监管队伍建设，组建市县区两级医保基金监管机构，设立乡镇基金监督检查员。整合经办队伍，加强医保经办内控机构建设，全面落实协议管理、智能监控、稽查审核责任。建立监督检查常态化机制，建立智能监控为主、线下稽查为辅、第三方监管力量参与的立体式、全方位、无死角的监管模式。健全医疗保障社会监督激励机制，实行定点医药机构分级分类和清单式监管，提高基金监管的针对性、精准性和时效性。

依法追究欺诈骗保责任。贯彻落实医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。完善欺诈骗保举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，形成持续打击欺诈骗保维护医保基金安全的长效机制。

推动医保信用体系建设。建立完善医保基金监管信用管理体系，建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

第五节 协同推进医药服务供给侧改革

全面落实集中带量采购成果。认真落实国家、省药品、医用耗材集中采购中标结果。持续扩大药品稳价保供带量采购范围。在省统一部署下，探索开展血透类高值医用耗材带量采购。充分利用省级医药集中采购平台，建立药品保供稳价监测机制。根据省统一部署，试点医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

持续深化医药服务价格改革。贯彻落实省医疗服务价格动态调整政策，成立价格监审委员会，稳妥有序推进医疗服务价格优化，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，运用“填空式”调价法将药品、耗材集采政策落实形成的降价空间对医疗服务价格进行适当调整。落实与长三角地区医疗服务价格水平衔接。

不断完善医药价格调控制度。贯彻落实国家、省集中谈判和带量采购药品、耗材等各项政策，做好药品、高值耗材集中采购工作。加强医疗机构药品价格行为监管，以保供应、保基本的思路，适时开展单品种带量采购，紧缺药品保供稳价等工作。不断加强药品供应保障体系建设，着力保障药品安全有效、价格合理、供应充分。落实医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，落实药品价格和招采信用评价制度。

第六节 优化医疗保障公共管理服务

发挥智慧医保平台作用。建立与国家、省医保局信息平台对接的高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现便捷可及、规范高效、智能精准、融合共享、在线可用、安全可靠的医保信息化建设目标。实现医保电子医保凭证与居民身份证、“安康码”等应用互联。推动区域性医疗保障大数据中心建设，建立技术先进、信息资源共享、多应用部署、多网络接入的全市“医保云”平台。构建医保大数据分析与应用，提高医保大数据使用效率。

加快医保经办能力建设。大力推进医疗保障服务下沉，构建县（区）、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系。加大业务培训力度，不断提升经办能力。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。充分发挥市场调节机制，鼓励社会力量参与基本医保经办服务。进一步规范医保业务经办程序。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，开展医保经办服务满意度测评，将测评结果与机构考核和人员绩效考核挂钩。实施医疗保障系统复合型人才培养计划，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。

优化医疗保障公共服务。实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅，规范公共服务范围，服务内容，服务流程，逐步实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，执行全省统一的异地就医业务协同管理体系，优化异地就医经办服务。深化医疗保障系统作风建设，加快推进服务事项网上办、掌上办，推深做实“随时办”服务。扎实推进长三角医疗保障一体化发展，推进实施统一的基本医疗保险政策，有计划逐步实现药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一，共享长三角医保公共服务便利。

第五章 保障措施

加强组织领导。成立“十四五”规划实施工作领导小组，在市委、市政府的领导下，负责规划的组织实施工作，研究制定切实可行的规划实施工作方案和相关配套政策，将规划确定的相关任务纳入年度计划，明确责任和进度要求，确保各项医疗保障任务落到实处。要充分认识推进“十四五”规划的重要性，加强领导、统一部署、协调推进，保障各项目标落实。

完善工作机制。进一步明确职责，加快推进健全分级诊疗制度、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管、完善药品供应保障体系等重点任务，完善相关配套支撑政策，打好改革组合拳。围绕规划明确的主要任务、重点工作、关键环节，组织开展实施进度、实施效果的监督评价，及时发现存在的问题，并研究解决对策。

强化宣传引导。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，结合医保政策“五进”、党史宣传教育等活动，通过政策宣讲团等方式，常态化开展医保政策宣讲工作，提高医保各项政策的知晓度。不断加强宣传阵地建设，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。要及时回应社会关切，正确引导合理预期，充分调动医保规划建设的积极性和主动性。

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