关于印发《绍兴市医疗保障局数字化改革工作实施方案》的通知

　　各县（市）医疗保障局，市局分局、各处室、直属事业单位：：

　　《绍兴市医疗保障局数字化改革工作实施方案》 已经市局党组会议审议通过，现予印发，请认真抓好贯彻落实。

绍兴市医疗保障局数字化改革工作实施方案

　　为加快推进我市医疗保障（以下简称“医保”）数字化改革， 按照省委、市委数字化改革决策部署和省医保局医疗保障数字化改革工作方案，结合实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，忠实践行“八八战略”， 奋力打造“重要窗口”，以数字化改革撬动医保领域各方面的深化改革，以破解问题为工作导向，充分发挥跨部门多场景协同优势，提升医保市域治理科学化、精准化、协同化水平，为争创社会主义现代化先行省和共同富裕示范区贡献力量。

　　（二）主要目标。按照数字化改革“一年出成果、两年大变样、五年新飞跃”的总要求，推动我市医保核心业务和重大任务的流程再造，构建整体协同高效的医保政务运行体系。依托我市智慧医保平台与省级、国家级平台间的互通，基本实现便捷可及“大服务”、  规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医保数字化改革目标。

　　——到 2021 年底，以国家医保局十五项标准编码和相关信息化平台建设指南，升级完善我市智慧医保系统，构建完成全市数字医保一体化架构。

　　——到 2022 年底，以医保数据清洗和数据安全防护为主要任务，构建安全可控、统一标准的数据输出能力，赋能跨层级跨部门高效协同应用和社会数字创新。

　　——到 2025 年底，以医保数字化预算和大数据分析为核心， 提升医保数字化决策分析水平，打造医保数字智治市。

　　（三）方法路径。按照系统分析 V 字模型持续迭代，将“业务协同模型和数据共享模型”的方法贯穿到医保数字化改革的各领域、各方面、全过程。从梳理医保核心业务出发，逐层拆解到最具体最基本的事项，从治理与服务两个维度加以标识，形成业务事项清单，逐一明确支持事项及业务流程的数据指标，实现业务事项的标准化和数字化，形成可认知、可量化的医保职责体系和系统集成的业务协同模型。

　　二、主要任务

　　(一)加快推进基础设施建设，提升智慧支撑持续化水平。依托智慧云和移动云，加强同城应用级双活年度演练，提升智慧医保系统不间断对外服务能力和数字化支撑能力。加快推进全市医保历史数据清洗工作，夯实医保数据基础，提高智慧医保系统运行质量和医保数据利用水平，为医保数字智治提供保障。

　　（二）全面贯彻国家编码标准，提升医保经办标准化水平。贯彻落实国家医保局 15 套标准编码标准，形成信息完整、逻辑一致的医保信息资源体系，在高性能环境和大数据技术支撑下，提升全市疗保障体系的业务管理、生产经办、数据分析和内部管理以及与其他部门间数据共享提供有效数据支撑，完善医保经办“15分钟服务圈”，真正实现医保经办事项的“5A”级服务。

　　（三）拓展数字医保应用场景，提升基金监管智能化水平。利用大数据、人工智能、5G、视频、区块链等技术，完善云药店监控平台，推行 5G 物联网医疗设备医保控费管理，全面开展医保电子凭证、人脸识别应用，推广电子发票、为参保人员构建健康画像。完善“互联网+医保”线上结算管理新服务模式，建立医院外配处方流转平台，建立 完善互联网医院和药店医保管理办法，全面提升医保监管智能化水平。

　　（四）强化数字应用流程再造，提升医保管理精细化水平。结合全面做实基本医保市级统筹，依托智慧医保系统，以数字化预算管理为核心，通过再造业务财务一体化流程，加强医保大数据应用，提升医保基金支出数字赋能水平和医保数字化决策分析水平，提升医保管理精细化水平。

　　（五）完善数据共享安全机制，提升医保智治多元化水平。建立数据分级分类安全管理机制和安全态势感知平台，实现分级授权、数据脱敏、行为监控。加强医保大数据分析和开发利用，完善部门信息共享机制，加强数据有序共享，支持其他部门应用，激发跨部门多任务协同增长。强化网络安全保障，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

　　三、保障措施

　　（一）强化组织领导。市局成立数字化改革工作领导小组，并下设办公室，建立工作组，加强对医保数字化改革工作的组织领导。各区、县（市）医保部门要落实“一把手”责任制，建立数字化改革工作专班和推进机制，确保各项工作落到实处。

　　（二）强化系统谋划。要聚焦医保领域重点难点痛点堵点问题，强化系统谋划，统筹运用数字化手段对医保治理的体制机制、组织架构、方式流程、手段工具进行全方位、系统性重塑，实现医保领域整体智治。

　　（三）强化资金保障。积极争取财政专项资金支持，确保项目顺利实施。统筹使用转移支付经费，把新增资金更多地向数字化改革倾斜。

　　（四）强化安全防御。强化网络安全底线思维，严格落实等级分级保护要求，建立分级授权管理机制，加快建立关键信息基础设施、公共数据和个人信息安全保护体系，提升网络安全主动防御、监测预警、应急处臵、协同治理能力，坚决守住网络与数据安全底线。

　　（五）强化总结提升。要及时总结提炼数字化改革推进过程中运用效果好、群众评价高的经验做法，形成多跨部门场景应用典型示范项目，打造成可复制、可推广的医保数字化改革“绍兴样板”，力争在全省乃至全国范围内复制推广。

　　附件：1.“1+5”工作体系及责任分工

　　2.“提升智慧医保应用”项目主要任务及责任分工

绍市医保〔2021〕26号绍兴市医疗保障局关于印发《绍兴市医疗保障局数字化改革工作实施方案》的通知.pdf