襄阳市医疗保障局
关于调整基本医疗保险慢性病门诊及
城乡居民普通门诊支付限额的通知
各县（市、区）医疗保障局，高新区、东津新区社保中心，市医疗保障服务中心：
为进一步落实慢性病长处方政策，方便参保人员门诊就医购药，提高异地就医直接结算便捷性，根据《湖北省医疗保障异地就医直接结算服务事项和信息平台下沉实施方案》要求，现决定对全市基本医疗保险慢性病门诊及城乡居民普通门诊支付限额进行调整，具体内容通知如下：
一、慢性病门诊支付限额
取消全市29种慢性病门诊按月支付限额，统一调整为按年支付限额（具体限额标准见附件），对患有两种或两种以上慢性病种的，其年限额标准以限额较高病种的年限额为基数，每增加一个病种年限额标准增加1200元，但最多增加至6000元（透析治疗、抗排斥治疗、冠心病PCI术后除外）。年中新申报的慢性病种，从病种认定当月起享受慢性病门诊医保待遇，其限额标准按年度剩余月份折算。
在一个结算年度内，享受慢性病门诊待遇患者符合规定的门诊费用累计超过600元以上的部分，职工医保统筹基金支付80%（透析、抗排斥治疗及重性精神病支付90%）；城乡居民医保统筹基金支付60%（透析、抗排斥治疗及重性精神病支付80%）。尿毒症和冠心病PCI术后患者需要使用特殊药品（国家谈判药品、双通道）的，不再另行申报和增加限额，由医生根据病情使用。
二、城乡居民普通门诊支付限额
取消城乡居民普通门诊日报销限额。城乡居民普通门诊和高血压糖尿病门诊（两病门诊）不设起付线，一个结算年度内参保居民在定点医疗机构发生符合政策规定的门诊医疗费用，累计金额800元以内的，门诊统筹基金报销50%；已纳入城乡居民高血压糖尿病门诊（两病门诊）用药累计1000元（含普通门诊医疗费800元）以内的，门诊统筹基金报销50%。
三、就医管理
慢性病门诊就医实行定点管理，慢性病门诊定点医疗机构应开设慢性病门诊专门诊室，并指定专家坐诊，对就诊患者免收挂号费和门诊诊察费。患者凭慢性病门诊定点医疗机构专门诊室开具处方到定点医疗机构或定点药店购药。在保障用药安全、有效、适宜的前提下，慢性病门诊可执行长处方，但最长不超过12周。
四、相关要求
各地要严格落实基本医疗保险慢性病门诊及城乡居民普通门诊取消按月、按日支付限额，实行按年限额支付政策。做好政策宣传解释工作，让基本医疗保险慢性病门诊及城乡居民普通门诊支付政策落实到位，提升参保群众的获得感、幸福感和满意度。
附件：襄阳市基本医疗保险慢性病门诊名称、限额标准及评审标准
襄阳市医疗保障局
2022年8月31日
附件
襄阳市基本医疗保险慢性病
门诊名称、限额标准及评审标准
序号 | 病种名称 | 病种限额（每年） | 评审标准 | 需提供的资料 |
1 | 肺源性心脏病 | 2400元 | 确诊肺源性心脏病 | 1.出院记录 2.胸部X线、心脏彩超报告单 |
2 | 高血压病 | 2400元 | 确诊高血压病并伴有下列情况之一者：①心肌肥厚或心衰②脑梗塞或出血③肾损害或功能不全④眼底出血病变⑤主动脉夹层 | 1.门诊病历或出院记录 2.心脏彩超、头颅CT、肾功能、眼底检查报告单 |
3 | 冠心病 | 2400元 | 确诊冠心病（含心绞痛、心肌梗塞） | 1.门诊病历或出院记录 2.心电图、平板试验、冠脉影像检查报告单 |
4 | 冠心病 PCI术后 | 7200元（含特殊药治疗） | 确诊冠心病并实施冠脉血管介入手术后1年内 | 1、 1.出院记录 2、 2.冠脉PCI手术记录 |
5 | 肝硬化 | 2400元 | 确诊肝硬化 | 1.出院记录 2.肝脏CT或B超、肝功能检查报告单 |
6 | 慢性肾功能 衰竭尿毒症期 | 三级医院78000元 其他医院69600元 | 有慢性肾病史并处于慢性肾衰尿毒症期 | 1.出院记录 2.肾功能化验单、肾脏B超检查报告单 |
7 | 糖尿病 | 3000元 | 确诊糖尿病 | 1.门诊病历或出院记录 2.多次血糖化验单 |
8 | 恶性肿瘤 | 3600元 | 确诊恶性肿瘤 | 1.出院记录 2.病理学、影像学检查报告单 |
9 | 再生障碍性贫血 | 3600元 | 确诊再生障碍性贫血 | 1.门诊病历或出院记录 2.血液、骨髓检验报告单 |
10 | 器官移植 抗排斥治疗 | 根根据实际服用抗排斥药确定（其他用药2400元） | 实施了肝、肾等器官移植手术 | 1.出院记录 2.术后随访记录资料、抗排斥治疗药物使用及其浓度监测记录 |
11 | 脑血管病后遗症 | 2400元 | 确诊脑梗塞或脑出血，同时伴有以下后遗症之一者：①偏瘫②偏盲③失语 | 1.出院记录 2.CT、MRI报告单 |
12 | 系统性红斑狼疮 | 2400元 | 确诊系统性红斑狼疮 | 1.门诊病历或出院记录 2.免疫系统检查报告单 |
13 | 风湿性心脏 瓣膜病 | 2400元 | 确诊风湿性心脏瓣膜病 | 1.门诊病历或出院记录 2.胸部X线、心脏彩超检查报告单 |
14 | 帕金森病 | 2400元 | 确诊帕金森病（含帕金森综合症） | 1.门诊病历或出院记录 2.头颅CT、脑电图检查报告单 |
15 | 重性精神病 | 4800元 | 确诊有精神分裂症、偏执性精神病、情感障碍、双向障碍等重性精神疾病 | 门诊病历或出院记录 |
16 | 无菌性股 骨头坏死 | 2400元 | 确诊无菌性股骨头坏死 | 1.门诊病历或出院记录 2.髋部X线、CT检查报告单 |
17 | 血友病 | 3600元 | 确诊血友病 | 1.门诊病历或出院记录 2.凝血功能检查报告单 |
18 | 类风湿性关节炎 | 3600元 | 确诊类风湿性关节炎 | 1.门诊病历或出院记录。 2.相应关节X线片、类风湿因子检查。 |
19 | 系统性硬化症 | 3600元 | 确诊系统性硬化症 | 1.门诊病历或出院记录 2.抗核抗体（ANA）检查报告单 |
20 | 慢性骨髓炎 | 3600元 | 确诊慢性骨髓炎 | 1.门诊病历或出院记录 2.局部病灶的X线或CT报告单 |
21 | 结核病 | 3600元 | 确诊结核病（包括肺结核、骨结核、肾结核等） | 1.门诊病历或出院记录 2.病灶部位X线检查、血液或体液等结核相关的实验室检查报告单 |
22 | 重症肌无力 | 3600元 | 确诊重症肌无力 | 1.门诊病历或出院记录 2.胸腺CT或MRI报告单 |
23 | 地中海贫血 | 3600元 | 确诊地中海贫血 | 1.门诊病历或出院记录 2.血红蛋白电泳检查或者遗传学、分子生物学检查报告单 |
24 | 强直性脊柱炎 | 3600元 | 确诊强直性脊柱炎 | 1.门诊病历或出院记录 2.HLA-B27检查报告单 3.骶髂关节X线或CT报告单 |
25 | 慢性阻塞性 肺气肿 | 2400元 | 确诊慢性阻塞性肺气肿 | 1.门诊病历或出院记录 2.肺功能检查报告单 3.胸部X线或CT报告单 |
26 | 扩张型心肌病 | 2400元 | 确诊扩张型心肌病 | 1.门诊病历或出院记录 2.心脏彩超检查报告单 |
27 | 重型肝炎 抗病毒治疗 | 根据实际 使用抗病 毒药确定 | 确诊重型肝炎 | 1.门诊病历或出院记录 2.肝炎病毒检测报告单 3.肝脏超声或CT报告单 |
28 | 肝豆状核变性 | 3600元 | 确诊肝豆状核变性 | 1.门诊病历或出院记录 2.铜检测报告单 |
29 | 慢性肾功能不全氮质血症期 | 3600元 | 有慢性肾病史并处于肾功能不全氮质血症期 | 1.门诊病历或出院记录 2.肾功能检测报告单 3.肾脏超声报告单 |
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