市卫生健康委关于印发石嘴山市2020年“医疗质量提升年”实施方案的通知

委直属各医疗机构、委管各医疗机构：

   为进一步提升医疗服务质量，保障医疗安全，切实维护人民群众生命安全和健康权益，我委研究制定了《石嘴山市2020年“医疗质量提升年”实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

石嘴山市卫生健康委员会     

2020年6月3日         

（此件公开发布） 

石嘴山市2020年“医疗质量提升年”实施方案

为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化医疗服务制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，维护好人民群众生命安全和身体健康，根据《自治区卫生健康委办公室关于印发<宁夏回族自治区2020年“医疗质量提升年”实施方案>的通知》（宁卫办发〔2020〕174号）、《市卫生计生局关于印发石嘴山市医疗质量提升行动工作方案（2018—2020年）的通知》（石卫计发〔2018〕125号），特制定本方案。

一、行动目标

通过实施医疗质量提升年活动，进一步完善全市各级医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗质量核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。

二、实施范围

全市各级各类医疗机构。

三、主要内容

（一）建立医疗质量安全风险隐患排查机制。全市各级各类医疗机构要建立健全医疗安全与风险管理体系，编制医疗隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。

（二）健全医疗质量管理组织体系。医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。

（三）完善市级医疗质控网络。落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制。明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥各级各类质控中心的作用。2020年，市卫生健康委将结合石嘴山市第二批卫生“三名”工程重点专科（学科）、学科带头人遴选评审工作，继续完善设置全市各专科质量控制中心。全市神外、神内、普外、放射、病案、心内、药事、医学检验、院感、麻醉、妇产、护理、骨科、中医、急诊等15个质量控制中心要进一步发挥作用，质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向覆盖到乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到乡镇卫生院和社区卫生服务中心；横向覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。市级质控中心每年对全市医疗机构医疗质量状况进行质控评价不少于1次，开展全市性培训不少于1次，及时发现和解决各专业医疗服务中存在问题。

（四）推进医疗质量安全信息化建设。医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，将质量安全贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。要完善医疗流程设计和程序控制，对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，做到对医疗过程的即时监控，更好地提升医疗质量、保障医疗安全。要通过大数据分析对医疗服务全过程进行客观、准确的量化评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用。

四、重点任务

（一）严格落实医疗质量安全18项核心制度。医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。

1.严格按照《关于进一步强化医疗机构医务人员“三基三严”训练活动方案》（石卫计发〔2015〕213号）要求，持续全面开展医疗机构全员“三基”、“三严”训练教育，切实夯实医疗质量安全专业基础。

2.严格贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，制定本机构本科室相关技术的操作规程，对诊疗过程进行再评估，杜绝发生违反医疗操作常规的行为。

3.明确医疗机构各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。

4.规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控，落实术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

5.增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对，保障手术安全核查率100%。

6.建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。

7.加强病历管理和建设，2020年所有二级以上公立医院必须达到电子病历应用1级以上水平，三级医院达到电子病历应用三级以上水平，完善电子病历信息安全保障。

8.加强考核监督，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

（二）加强医疗技术临床应用监管。

1.医疗机构要认真梳理和建立本单位医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。

2.加强医疗技术管理，按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本单位内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理。

3.制定引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本单位技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。

4.医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。

（三）加强全员全流程医院感染预防与控制。

1.严格落实医院感染防控分区管理要求，落实管理任，加强预检分诊和发热门诊管理，细化工作流程，强化防控措施。落实医务人员防护措施，加强对医务人员的健康管理和健康监测。对新入院患者及陪护人员，医疗机构工作人员全部开展核酸检测。

2.尽力减少医院人员聚集，全面推行分时段预约诊疗，具备条件的医院非急诊普通门诊全部实行预约挂号，二级以上医院全面推进预约挂号、预约检查的预约诊疗服务，12月底前三级医院（包括中医医院）预约挂号达到90%，二级综合医院、中医院达到80%。严格探视、陪护管理，实行非必要不陪护、不探视制度。加强医院门禁和安保管理，减少无关人员的随意进出。

3.加强重点环节院感防控，围绕新生儿重症监护室、血液透析中心（室）、手术室、产房、口腔科、介入手术室、内镜室、消毒供应中心等重点科室，切实加强感控管理，落实责任人员，确保各项防控措施落实到位。建立感控全员培训制度并严格落实。

4.深入开展督导检查，2020年5月开始，每2个月开展一次全市范围院感防控“回头看”专项检查，及时通报问题，切实抓好整改。

（四）加强临床检验实验室管理。

1.医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责。

2.依法依规开展检验项目，所有临床检验项目必须严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，检验操作人员必须符合相关项目开展资质要求。

3.医疗机构要建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠。全市二级以上医疗机构要积极主动推动检查检验结果互认，减少患者负担。

4.切实提升实验室建设水平，全市三级综合医院、县级综合医院要结合新冠肺炎疫情防控要求，通过改造建设或新建，分别努力在6月底前、7月底前建成符合生物安全二级以上等级、符合临床基因扩增检验实验室要求的试验室，具备新冠病毒核酸检测能力。

（五）加强护理质量管理。

1.健全完善工作制度，各级医疗机构要修订完善护理核心制度，重点制定并执行分级护理、医嘱执行、护理查对、消毒隔离、护理查房、抢救工作等制度。

2.严格执行操作规范，按照自治区护理质控中心制定的宁夏护理质量考核标准和护理质量检查表，对医院科室护理工作进行考核，护理质量与工作绩效挂钩。

3.推行优质护理，护理工作模式逐步从处理医嘱为中心的功能制护理转变为以“患者为中心”、“评估为基础”的责任制整体护理，与患者零距离沟通，不定期追踪评价服务效果，促进护理服务品质和患者满意度提升。

4.加强质量评价，在全市医院开展“品管圈”活动，将护理质量由“定性评价”向“定量评价”转变，建立护理风险预警机制，构建可追溯的护理不良事件网络上报系统，使护理不良事件管理更加科学化、规范化。

（六）提升分级诊疗服务质量。

1.加强三级医院对口帮扶力度，围绕重点科室，持续对二级医院进行帮扶指导，将优质医疗服务能力留在基层。

2.充分发挥专科联盟作用，牵头医院发挥医疗技术优势，分级对联盟成员医院的专科建设进行指导，点对点进行培训和远程会诊。制定专科建设标准和评估体系，定期进行考核评价，努力提升联盟内医疗服务同质化水平。

3.完善转诊保障制度，积极协调医疗保障部门出台更加便民的医保起付线政策规定，真正做到上级医院愿意转、下级医院接得住、救治患者愿意去的双向转诊、分级诊疗体系。

（七）强化卫生健康行业监管。

1.卫生健康行政部门和办医主体要高度重视医疗服务监管制度建设，充分依托专业机构，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作。

2.市卫生健康委将督促各县（区）卫生健康局要积极掌握辖区及下属医疗机构医疗隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价，定期不定期开展检查指导，针对存在的问题约谈医疗机构主要负责人。

3.建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段（2020年5月—6月10日）。各医疗机构要围绕《医疗质量管理办法》和本方案，制定具体工作方案。要细化任务措施，落实工作责任，全面动员部署。6月10日前，各医疗机构要将本单位工作方案报市卫生健康委。

（二）组织实施阶段（2020年6月11日—10月）。卫生健康行政部门将加强对医疗机构“医疗质量提升年”活动的指导，持续追踪进展情况。各医疗机构要明确牵头科室和内部责任分工，认真开展自查和整改，做到事事有安排，件件有落实，确保医疗质量得到明显提升。

（三）总结提高阶段（2020年11月—12月）。各医疗机构要及时总结推进“医疗质量提升年”的有益经验和做法。12月15日前各医疗机构要将活动开展情况报告市卫生健康委。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导。开展“2020年医疗质量提升年”活动是推动公立医院综合改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进卫生事业健康发展具有重要意义。卫生健康行政部门和医疗机构一定要高度重视，切实加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗质量安全管理各项工作。

（二）积极行动，务求实效。各医疗机构要围绕本方案确定的主要内容和重点任务，加强制度建设，规范医疗行为，提升服务质量，保障医疗安全。市卫生健康委将督促各县（区）卫生健康行政部门要通过日常管理、专项检查、定期校验、随机抽查等方式，加强执法监督，严肃查处涉及医疗质量违法违规行为。市卫生健康委将通过院感专项排查、医疗乱象专项整治等工作，持续对各医疗机构推进“医疗质量提升年”活动进行督查指导，定期通报工作进展情况。

   （三）认真总结，持续改进。各医疗机构在组织实施“医疗质量提升年”活动的过程中，要及时查找本单位的薄弱环节和不足，认真扎实进行整改提升。各医疗机构要树立典型，总结医院质量管理的先进经验，推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量管理水平，更好地服务广大人民群众。