关于开展脑血管意外康复治疗按床日收付费的通知

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局、卫生健康委员会，各有关单位：

为深入推进医保支付方式改革，提升医保基金使用效率，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等文件精神，现就开展脑血管意外康复治疗按床日收付费有关事项通知如下：

一、适用范围

临床诊断符合脑血管意外（脑出血、脑梗死等，疾病编码为ICD10:I60.0-I69.8）且病情平稳需要长期康复介入患者。

二、治疗分期

（一）中期康复治疗：自脑血管意外急发之日起4个月-1年患者。

（二）晚期康复：自脑血管意外急发之日起1年以上患者。

三、定额偿付标准

（一）中期康复治疗：三级、二级医院的定额偿付标准分别为500元/床日、410元/床日。

（二）晚期康复：三级、二级医院的定额偿付标准分别为400元/床日、320元/床日。

（三）一级医院偿付标准另行制定。

四、入组及出组规范

（一）入组标准

入院康复患者应当按照要求开展康复评估，并达到以下条件后方可入组收费：

1.入组要求　

（1）脑血管意外疾病发病4个月—1年内的入院治疗患者，发病起算日以历史就医记录的发病日期为准，经康复评估确有康复必要，并有明确的康复目标和康复价值，预期功能明显改善的患者。未达到康复目标或功能未明显改善的，应当及时出组。

（2）经康复评估，患者功能无改善或无提高可能性的，不得入组。

（3）实施康复治疗时间每日低于2小时的，不得入组。

2.入组评价

（1）疾病诊断：临床诊断明确为脑血管意外，并且合并有运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍等，比较容易控制的一般并发症或合并症患者如坠积性肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺、慢性心衰、慢性肾病、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、胃肠功能紊乱、压疮等；

（2）影像学检查：头颅CT、MRI证实脑血管有出血或梗死的陈旧性（吸收性）改变，腔隙性梗塞不纳入本范围；

（3）生命体征平稳，当前无严重心肺、代谢性疾病和心理、精神疾患等主要问题；

（4）经过康复评估和治疗确有康复价值。

3.具体要求

（1）首次入院

生命体征平稳，且有明确康复治疗指征的患者，并设定评分标准如下：

①运动功能障碍：Brunstrom分期≤V期；

②言语功能障碍：ABC评定，各种类型失语<90分；

③吞咽功能障碍：洼田饮水试验≥2级

④认知功能障碍：依据MMSE评分：一般文盲≤17分，小学文化≤20分，中学文化≤24分即为异常；

⑤膀胱及直肠功能障碍（如大小便失禁、神经源性膀胱等）；

⑥日常生活活动能力障碍：改良Barthel指数≤60分。

满足上述一项且有脑血管意外发生病史3个月以上经影像学诊断明确的脑血管意外康复病人。

（2）再次入组

①前期康复治疗有明显进步者；

②经过再次康复评估有功能提升潜力者；

③经过临床医生评估无康复禁忌症，全身体能尤其心肺功能状态、代谢状况符合康复治疗要求者；

并同时满足上述康复评分标准者。

（二）出组标准

康复患者入院后1-3天进行初期康复评定，入院后10-14天进行中期康复评定，28-30天进行阶段性康复评定。经阶段性评定后，撰写《康复治疗小结》，对康复治疗实施情况、康复疗效等进行全面总结，明确是否需要继续康复治疗，若前期治疗有效、仍需继续治疗、患者依从性好时可继续治疗无需出组，每2周进行一次康复评估，一个连续康复治疗周期最长不超过90天。期间达到以下出组标准的，应当停止康复治疗及时出组。

1.患者已达到预期康复目标，功能恢复状态，无住院康复治疗指征；

2.经康复治疗后，未达到预计目标或功能无明显改善，无康复治疗必要的；

3.患者及家属放弃治疗或不配合治疗的；

4.实施康复治疗时间每日低于2小时的；

5.脑梗塞、脑出血复发或影像学证实脑血管意外进展者；

6.其他基础疾病、并发症或合并症等的严重程度及费用超出入组条件的；

7.出现其他异常，影响康复治疗正常进行的。

五、结算办法

（一）偿付标准内涵

脑血管意外康复治疗按床日收付费实行打包付费，偿付标准包括按照标准临床路径所发生的手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，医疗机构不得在偿付标准外另行收费。

（二）收付费办法

1.对参保人员的收费办法：不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。

2.对医疗机构的付费办法：按照床日偿付标准和基金承担的比例支付给医疗机构。职工医保在职人员、70岁及以上退休人员、其他退休人员的报销比例分别为的81%、90%、87%，居民医保报销比例为70%。

3.激励办法：在定点救治医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，实行“结余归己，超支不补”的办法，激励医疗机构合理控费。

实际费用低于偿付标准的，医疗机构对参保人员按照实际费用和个人负担比例收费，统筹基金仍然按照偿付标准和报销比例支付给医疗机构，与实际费用的差额部分医疗机构“归己留用”；实际费用高于偿付标准的，超出偿付标准的费用，由医疗机构自行承担，参保人员和统筹基金按照规定的偿付标准和分担比例支付。

（三）考核办法

脑血管意外康复治疗按床日收付费发生的费用，纳入按病种收付费区域总额预算板块，实行月度结算，年终决算。月度结算时，预留应拨付金额的5%作为医保服务质量保证金，用于年度医保基金使用绩效综合评价。年终决算时，按病种收付费发生费用超出本板块区域总额预算的，在本板块区域总额预算范围内按比例结算。

六、执行要求

（一）医疗机构严格把握入组、出组标准，严格执行临床路径、遵循医疗技术操作规范，规范医疗服务行为,按要求开展入组后康复评定。

（二）不得诱导不必要的入院，不得无故终止治疗、缩减临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量。

七、本通知自2022年1月1日起执行。

                                                          徐州市医疗保障局

                                                          徐州市卫生健康委员会

                                                            2021年12月13日