各设区市医保局、民政局、财政局、卫生健康委、银保监分局、乡村振兴局，平潭综合实验区社会事业局、财政金融局、乡村振兴局，国家税务总局福建省各设区市税务局、国家税务总局平潭综合实验区税务局：
现将《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
福建省医疗保障局 福建省民政厅
福建省财政厅 福建省卫生健康委员会
国家税务总局福建省税务局 中国银保监会福建监管局
福建省乡村振兴局
2021年9月28日
关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案
为全面巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，根据国家医保局、民政部、财政部、国家卫生健康委、国家税务总局、银保监会、国家乡村振兴局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）和省委、省政府《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（闽委发〔2021〕12号）,优化调整现有医疗保障扶贫政策，建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心，在脱贫攻坚目标任务完成后，在规定的过渡期内通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。
二、重点任务
（一）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，完善脱贫人口待遇保障政策
1.优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策，合理把握调整节奏、力度、时限。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予定额资助，脱贫不稳定且纳入民政部门农村低收入人口监测的或乡村振兴部门认定的易返贫致贫监测对象（以下简称监测对象），在过渡期内按规定享受医疗救助定额资助参保政策。乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内按规定享受资助参保政策。
2.分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。进一步完善医疗救助政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，在分阶段、分对象、分类别调整超常规保障措施的基础上，将省出台的精准扶贫医疗叠加保险政策和地方出台的各种叠加医保扶贫政策，在政策、对象、服务、监管等方面分类融入到医疗救助体系。科学确定对象范围、费用范围、救助标准，实施分类、分档救助，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，减轻困难群众医疗支出负担。对不属于特困人员、低保对象和返贫致贫人口的脱贫人口，取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，逐步转为按规定享受基本医疗保险待遇。
3.医保扶贫资金并入医疗救助基金。根据社会经济发展水平和防范化解因病返贫致贫需要，加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。稳妥将脱贫攻坚期地方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，进一步夯实医疗救助托底保障功能，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。
4.坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。全面对标对表国家政策和标准，坚守保基本的底线，合理确定保障水平。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。全面清理存量过度保障政策，取消不可持续的过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策。落实国家医疗保障待遇清单制度，推进居民基本医疗保险统筹区内政策统一、待遇普惠。
（二）有效衔接实施乡村振兴战略，合理确定农村居民医疗保障待遇水平
5.确保农村低收入人口应保尽保。落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作，重点做好脱贫人口参保动员工作。民政、乡村振兴等部门要加强农村低收入人口、脱贫人口等相关信息传递共享，税务部门要积极协同做好费款征收工作，提供多元化、便利化的缴费服务。地方政府、村（居）委会要把参保工作做深做细，做到不漏保、不漏缴，确保农村低收入人口全部纳入基本医疗保险保障范围，特别是对于原全额资助参保转为定额资助参保、退出资助参保的人员，要实行专人负责制，纳入乡（镇、街道）绩效考核范围。
6.建立农村低收入人口参保台账。由民政部门提供特困人员、低保对象等农村低收入人口名单，乡村振兴部门提供返贫致贫人口、监测对象名单，医保部门负责台账的建立。建立健全特困人员、低保对象、脱贫不稳定且纳入民政部门农村低收入人口监测范围的人员、返贫致贫人口、监测对象参保台账，精准做好医保信息系统身份动态标识。确保纳入资助参保范围且核准身份信息的农村低收入人口及监测对象应保尽保。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。
7.增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。补齐门诊保障短板，规范门诊慢特病保障政策，优化高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。
8.提高大病保险保障能力。逐步提高大病保险保障水平，参保农村居民大病保险起付线降低并统一至当地上年居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例不低于60%。继续实施大病保险向困难人口倾斜政策，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，取消封顶线。
9.夯实医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度，明确救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定救助水平和年度救助限额，按规定做好分类救助。原则上年度救助限额内，特困人员、低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例按不低于70%的比例确定。其他农村低收入人口救助比例略低于低保对象。统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额。经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，按规定依申请予以一次性医疗救助。
10.建立防范化解因病返贫致贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。建立依申请救助机制，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对其经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付费用酌情予以救助，防止因病返贫致贫。
11.建立因病返贫致贫动态监测机制。依托医保信息系统，由各设区市（统筹区）医保经办机构建立因病返贫和因病致贫监测平台。对脱贫人口中年度累计自付的医疗费用超过全省上年农村居民人均可支配收入的，纳入医保部门因病返贫监测范围。对农村居民中个人年度累计自付医疗费用超过全省上年农村居民人均可支配收入2倍的，纳入医保部门因病致贫监测范围。各设区市（统筹区）医保经办机构将每月的监测数据反馈至同级民政、乡村振兴部门，并汇总报送至省级医保部门。各设区市（统筹区）医保、民政、卫生健康、乡村振兴等部门要加强协同，建立衔接顺畅、运转有序的转介机制。各级医保部门要加强动态监测，及时预警，提前介入、跟进落实救助措施，做到早发现、早干预、早救助，坚决守住医保领域不发生因病规模性返贫致贫的工作底线。
12.支持多方参与医疗救助。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助力量，形成对基本医疗保障的有益补充。引导慈善组织积极发挥作用，通过链接社会资源，为困难群众提供形式多样的医疗援助。
（三）推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村医疗保障和健康管理水平
13.提升农村地区经办管理服务能力。构建统一的医疗保障经办管理体系，加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉。做好参保人员省内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务，调整完善统筹区内先诊疗后付费政策。持续推进医保“村村通”“就近通”。加强和完善医保派驻二级以上公立医院服务站建设。实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。
14.综合施措合力降低看病就医成本。推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。落实国家统一的待遇清单制度。创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，配合卫生健康部门规范诊疗管理。有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。
15.引导实施合理诊疗促进有序就医。继续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，切实压实市县监管责任，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。
16.补齐农村医疗卫生服务供给短板。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，对紧密型医共体实行总额付费，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。
三、保障措施
17.加强组织领导。要自觉将思想和行动统一到党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的工作机制。强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接。各地要切实加强对巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴相衔接工作的组织领导，落实管理责任，明确进度安排。要建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。
18.加强部门协同。医保部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政、乡村振兴等部门负责做好相应农村低收入人口身份认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门协同做好费款征收工作。银保监部门规范商业健康保险发展。
19.加强运行监测。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，在我省50个乡村振兴重点县中选取2个县开展监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和共享共用，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策落实情况的督导调研。
20.加强宣传引导。加强政策宣传解读，创新宣传方式，提高群众政策知晓度。及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。加强政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对医保扶贫政策分类调整的舆情监测，合理引导社会舆论。
本实施方案自2022年1月1日起实施。各地贯彻落实情况及工作中遇到的重大问题要及时向省有关部门报告。
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