关于贯彻鲁医保发〔2020〕73号文件进一步完善我市大病保险相关政策的通知

各区市医疗保障局、发展和改革局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局：

　　根据山东省医疗保障局、发展和改革委员会、财政局、卫生健康委员会、药品监督管理局、中国银行保险监督管理委员会山东监管局《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）精神，结合我市实际，现就进一步完善我市大病保险政策有关问题通知如下。

　　一、明确省谈判药品保障政策

　　将山东省大病保险谈判药品纳入我市全民补充医疗保险特药保障范围。治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品按照省大病保险规定支付政策执行，即：起付标准为2万元，2万元至40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付 85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。

　　戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病所需特药实行定点医疗机构、定点责任医师和定点特供药店三定管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。具体药品及支付价格等管理办法根据省医保局相关规定执行。

　　二、完善大病保险商保承办工作

　　稳步推进并规范商保机构承办我市大病保险。认真探索承办模式的改革和创新，推进商保机构承办全市职工、居民大病保险。坚持公开、公平、公正原则，严格依法合规组织公开招标工作。

　　不断提升大病保险管理服务能力和水平。规范资金管理，商保机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。完善盈亏动态调整机制，遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理确定商保机构承办大病保险的成本补偿和盈利。科学界定医保经办机构与商保机构的大病保险经办范围和内容，明确双方职责，加强配合协同，保障参保人权益。

　　加强对商保机构承办大病保险的监管。医疗保障部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商保机构提高服务质量和水平。商保机构要健全内控制度，自觉接受监督管理，严防不合理支出和违规支出。建立第三方评估机制，委托大学或研究机构，对我市医保和商保合作机制的制度建设、资金管理、合同落实、群众满意度等方面情况进行评估，为后续合作提供改进和指导意见。

　　三、加强医疗费用管控

　　医疗保障部门要将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门要加强大病保险资金监督。卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长。银行保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，督导商业保险机构严格成本核算，规范运行和管理服务，降低大病保险运营成本。

　　本通知自2021年1月1日起施行。我市原有政策内容与本通知规定不一致的，按照本通知规定执行。

　　青岛市医疗保障局      青岛市发展和改革委员会

　　青岛市财政局          青岛市卫生健康委员会

　　青岛市市场监督管理局  中国银行保险监督管理委员会青岛监管局

　　2020年12月31日

　　关于贯彻鲁医保发〔2020〕73号文件进一步完善我市大病保险相关政策的通知之医保政策解读

　　关于贯彻鲁医保发〔2020〕73号文件进一步完善我市大病保险相关政策的通知之政策问答