[天政办发〔2022〕53号]天水市人民政府办公室关于印发天水市“十四五”全民医疗保障规划的通知

各县区人民政府，经开区管委会，市政府各部门，市属及驻市有关单位：

《天水市“十四五”全民医疗保障规划》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

　                           天水市人民政府办公室

　　                           2022年7月27日

天水市“十四五”全民医疗保障规划

为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步推进全市医疗保障高质量发展，保障全市人民健康，根据《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》《天水市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《天水市深化医疗保障制度改革实施方案》精神，制定本规划。

一、发展基础和面临形势

（一）发展基础

“十三五”期间，全市认真贯彻落实党中央、国务院和省委省政府决策部署，全面推进医疗保障事业改革发展，医疗保障制度体系日趋完善，重点领域改革取得突破，全民医保目标基本实现，医疗保障治理和服务水平显著提高，为全市经济社会发展发挥了更加有力的兜底保障作用。

制度体系不断完善。以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为兜底、商业保险为拓展的多层次医疗保障制度体系基本形成。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建立。职工基本医疗保险和生育保险合并实施，基本医疗保险统筹层次逐步提高。

体制机制更加健全。基本医疗保险、生育保险、药品和医疗

服务价格管理、大病保险、医疗救助、经办服务等职能整合优化。组建市、县医疗保障部门，初步建立集中统一的医疗保障管理体制，实现了全市基本医疗保险基金市级统筹。医保药品目录动态调整机制不断完善。医疗保障经办服务体系更加规范、便民，定点医药机构协议管理更加规范。建立城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制。

重点改革不断深入。着力推进高值医用耗材治理，药品集中带量采购工作实现常态化。落实陇药大品牌大品种参与甘肃药品集中采购及中药饮片谈判采购扶持政策。全面推行总额预算下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，稳步推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作。基金监管制度改革持续推进，基金安全防控体系初步建立，综合监管格局基本形成，打击欺诈骗保成效明显。

基础支撑持续夯实。加快建设全国统一的医疗保障信息平台，初步实现医疗保障信息系统便捷可及大服务、智能精准大治理、安全可靠大支撑的建设目标。推广应用医保电子凭证，方便群众就医购药结算。开展医保业务编码标准化建设，医保标准化水平不断提高。深入推进《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策法规的贯彻落实，医疗保障法治化水平不断提升。

医保扶贫成效显著。将建档立卡贫困人口全部纳入医疗保障范围，实施参保资助，应保尽保。建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障全覆盖，实现基本医疗保险公平普惠、大病保险合理倾斜、医疗救助兜底保障。助力全市95.1万贫困人口实现脱贫。

疫情防控有效应对。及时出台疫情防控各项保障政策，紧急拨付集中救治专项预付金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。开展疫情防控防护物资协调保障工作，加强重点药品监测预警，完善重点药品应急保供政策。降低新冠病毒核酸检测价格，助推扩大核酸检测覆盖面。全面落实“六保”任务，扎实做好“六稳”工作，制定出台我市企业职工基本医疗保险单位缴费缓征政策，为企业缓征医疗保险费用1147.44万元。

群众获得感持续增强。基本医疗保险制度实现全覆盖，全市参保率保持在95%以上。城乡居民医保财政补助标准从2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，2020年财政补助资金达到16.88亿元。城乡居民救助资金达到2.78亿元。职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别达90%和75%左右。异地就医备案服务更加便捷，门诊费用跨省直接结算稳步推进，跨省及省内异地就医住院费用实现直接结算。全面执行国家组织的药品耗材集中带量采购中选结果，累计节约资金超过1.2亿元。优化经办服务流程，精简办事材料，压缩办理时限，梳理政务服务事项，建立服务事项清单，推进医保公共服务高频事项“一窗办”“跨省办”。

（二）面临的机遇和挑战

“十四五”时期是我国全面建成小康社会、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。从全国医保工作形势来看，党中央、国务院坚持把保障改善民生作为共享高质量发展成果的最终目标。习近平总书记指出，医疗问题是重大民生问题，要坚持在发展中保障和改善民生，不断实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。李克强总理多次召开国务院常务会议，安排部署药品和高值医用耗材集中带量采购、门诊费用跨省直接结算、门诊共济保障等医疗保障工作。中共中央国民经济和社会发展规划中，将“十四五”时期定位成推动医疗保障事业高质量发展、促进全民医保制度更加成熟定型的关键期。这充分表明党和国家比以往任何时候都更加重视医疗保障工作。从全省医保改革总体设计来看，省上同步启动了深化医药卫生体制和医疗保障制度改革，提出推广三明医改经验，深化医疗、医保、医药联动改革，推进基本医保省级统筹，构建以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障政策体系。这些改革举措的进一步实施，为我们做好医疗保障工作提供了前所未有的发展空间。从全市经济发展定位来看，市第八次党代会作出“建强省域副中心城市、推动老工业基地走出新路子”战略部署，明确提出“将新增财力最大限度用于保障和改善民生”。我市的医疗保障事业经过快速发展，覆盖全民的医疗保障制度体系已经基本建成，医疗保障领域改革持续推进，民生保障作用更加突出，为医疗保障事业高质量发展创造了有利条件。但应清醒认识到，我市经济发展水平较低，全市医疗保障事业发展不平衡、不充分的问题还比较突出，可持续发展面临风险挑战。医疗保障政策体系不够完善。扩面征缴难度持续加大，有限的医疗保险基金收入和不断增长的医疗费用支出之间矛盾突出，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。门诊共济保障能力相对不足，重大疾病保障还有短板。医疗保障经办服务力量不足，医保与医疗、医药等相关领域改革协同性有待加强。基金监管形势依然严峻，基金监管部门联动不够紧密，专业执法力量不足，欺诈骗保现象仍有发生，基金监管任务繁重。

“十四五”时期，医疗保障工作要着眼全市经济社会发展战略全局，精心谋划，改革创新，完善医疗保障制度体系，提升医疗保障治理能力，有效保障人民群众健康，为建设幸福美好新天水、开创省域副中心城市新局面发挥更好的兜底保障作用。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照党中央、国务院和省委、省政府及市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署，牢牢把握市第八次党代会“建强副中心、走出新路子”的目标任务，完整准确全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康天水战略，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，增进全市人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善中国特色、符合市情特点的医疗保障制度。坚持统一性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。

2.坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加公平、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

3.坚持保基本、可持续。坚持尽力而为、量力而行、实事求是的原则，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

4.坚持系统高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，建立基本医疗体系与基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进。

5.坚持优质服务。深入推进医疗保障领域“放管服”改革，加强能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更加高效、便捷的服务。

6.坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

到2025年，按照构建全国医保“一盘棋”的发展要求，全市医疗保障制度更加完善成熟，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制建设和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

1.建设公平医保。全面做实基本医疗保险基金市级统筹，严格落实待遇清单制度，实现待遇政策公平统一，医保制度碎片化问题解决取得实质性进展，制度间、群体间、区域间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升，有序推进长期护理保险制度建设。

2.建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，医疗保险依法治理和监管能力明显提高，全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理和基金监管更加规范、高效。

3.建设安全医保。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，信息平台运维安全平稳，数据安全有效保障，医保基金监管制度体系健全完备，基金安全得到有力保障。

4.建设智慧医保。依托全省医疗保障信息平台加快“天水智慧医保”建设，着力为医疗保障管理服务、业务经办、基金监管、数据统计分析提供信息化支撑，医保标准化、智能化广泛运用。强化网络建设、优化服务效能，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，就医结算更加便捷，医保服务更加优质。

5.建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，各类保障有机衔接。“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

       ②指到2025年省级药品集中带量采购品种达500个以上。

       ③指到2025年省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。

      ④指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

三、重点任务

（一）持续提升基本医疗保险参保质量

1.全面覆盖、分类参保。按照应参尽参、依法参保的要求，落实全民参保计划。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

2.优化服务、便捷参保。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。持续加强参保政策宣传。优化城乡居民参保缴费服务，强化政府考核，进一步增强乡镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务与商业银行等部门“线上+线下”的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

3.信息共享、高质量参保。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人社、卫健、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。充分利用国家省医疗保障信息平台，全面清理无效、虚假、重复参保数据，有效识别参保人员状态，提升参保质量。

（二）完善基本医疗保障待遇保障机制

1.完善基本医疗保险待遇制度。加强基本医疗保险主体保障功能，推进职工和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。依托国家医保信息化建设，改进职工个人门诊账户管理办法，扩大个人账户支付使用范围，逐步推进账户由“实”转“虚”，发挥个人账户在基本医疗中的补助作用。加快建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，增强门急诊患者保障能力，填补政策空白。规范城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理，完善城乡居民“两病”门诊用药保障、审核认定、费用报销工作机制。

2.落实医疗保障待遇清单制度。深入推进医保待遇清单三年行动计划，采取调待遇、提标准等方式，逐步取消特殊保障政策，不断缩小与省内市州间的待遇差距，加快推进基本医疗保险制度与全省、全国接轨，逐步建立公平、普惠、适度的基本医疗待遇保障机制。

3.完善补充医疗保险。全面落实城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险的衔接，增强对大病患者保障能力，提高保障能力和精准度。逐步规范职工大额医疗费用补助办法，建立多渠道筹资模式，改进业务经办规则，推进异地就医“一站式”结算。探索建立全市统一的企业补充医疗保险制度。“十四五”期间，建立覆盖所有机关事业单位人员公务员医疗补助政策。

4.健全医疗救助制度。落实全省统一的医疗救助基本政策，健全天水市重特大疾病保险和医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。科学确定救助范围，全面落实重点救助对象参保缴费资助政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，建立依申请救助制度，增强医疗救助托底保障功能。规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。

5.有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，构建医疗保障防贫减贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。继续实施资助参加基本医疗保险、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策。开展因病返贫致贫风险监测工作，建立防范和化解因病致贫返贫主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。

6.健全重大疫情医疗保障机制。严格执行国家制度安排，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费。探索建立特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

7.完善生育保险政策。继续落实生育保险待遇保障，规范生育医疗费用支付管理，规范生育津贴、产前检查和异地生育等待遇标准，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。落实城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

（三）优化基本医疗保障筹资机制

1.完善责任均衡的筹资机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助，缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩。执行国家基本医疗保险基准费率制度。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。探索应对人口老龄化医疗费用的多渠道筹资政策，加强财政对医疗救助的投入。

2.巩固提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固城乡居民基本医疗保险市级统筹成效，全面实现职工基本医疗保险市级统筹。

3.强化基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保险基金收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。加强基金中长期精算，建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度，构建风险预警和收支平衡机制。探索建立医疗保险基金绩效评价体系，促进基金中长期可持续。

（四）鼓励发展商业健康保险

1.鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，提高保障水平。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新保障内容，提高保障水平和服务能力。

2.完善政策支持。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业健康保险产品，促进基本医疗保险与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保险互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。推进基本医疗保险与商业保险、医疗互助等各类医疗保险的数据共享和“一站式”结算。

3.加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为

监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高保障服务能力。

（五）有序发展医疗互助

加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，推进“一站式”结算，提高服务保障能力。充分发挥医疗保障和医疗互助的协同效应。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，更好减轻职工医疗费用负担。

（六）探索开展长期护理保险

按照国家部署，加快推进长期护理保险国家试点，完善多渠道筹资机制，合理确定保障范围和待遇标准，实行全国统一的长期护理保险失能评估标准。做好长期护理保险基金与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长期护理保险经办服务体系，探索不同统筹地区之间长期护理费用异地结算办法，逐步解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理保障需求，完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

（七）持续优化医疗保障支付机制

1.统一医保目录管理。积极做好国家医保药品、医疗服务项目、医用耗材等基本医保目录库的落地实施，建立目录库与阳光挂网产品信息协同的动态更新机制。创新国家谈判药品供应保障方式，建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制，保障患者用药需求、提升用药可及性。规范中药饮片、民族药、医院制剂医保准入及管理，将符合条件的按相关规定及时纳入医保支付范围，促进医药产业创新发展。

2.深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用，建立精准、科学、有效的支付方式制度，完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，支持建立分级诊疗体系，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算，全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费。到2025年，按疾病诊断相关分组（DRG）付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。开展门诊支付方式改革。完善县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策，探索开展中医适宜技术和优势病种支付方式改革，开展医保支付方式改革绩效评估。

3.健全医保支付规则体系。发挥医保支付引领作用，适应药品、医用耗材阳光采购和集中带量采购要求，结合基金承受能力以及群众医药费用负担，率先建立健全相配套的医保支付规则体系。完善医保医疗服务项目范围管理，明确医保准入、支付、监管政策，提高医疗服务项目管理水平，逐步建立科学、公正、透明的动态调整机制，促进医疗服务新技术、新项目有序发展，为基本医疗提供更有价值的供给。

4.健全预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。有条件的医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，提高医保基金使用效益。

5.加强医疗保障定点管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医疗保障协议管理范围。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善协议考核办法，建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，落实定点医药机构退出机制。

（八）健全医药服务价格形成机制

1.深化药品、医用耗材集中招标采购制度改革。完善药品分类采购政策和动态调整机制。建立健全药品、医用耗材集中带量采购工作体制机制，认真落实国家组织的集中带量采购工作，提高定点医疗机构约定采购量和药品中标生产企业30天回款率，推进全市药品、医用耗材集中带量采购常态化开展。推进医保基金与医药企业直接结算，完善支付标准与招标采购价格协同联动机制。落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。

2.完善药品和医用耗材价格治理机制。构建以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，健全价格信息共享机制、医药价格监测预警机制，建立医药价格和招采信用评价制度。灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数等管理工具，持续治理药品、高值医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。优化医疗服务价格项目审核和动态调整机制。完善新增医疗服务价格项目受理审核办法。医疗服务价格调整时，重点考虑中医等体现技术劳务价值的医疗服务项目。

3.深化医疗服务价格改革。建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、灵敏有度的价格动态调整机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。健全医疗服务价格项目进入和退出机制。完善公立医疗机构价格监测机制，逐步理顺比价关系，统筹兼顾医疗发展需要和各方承受能力，优化诊疗服务价格结构，逐步提高医疗服务收入占公立医院收入的比例。根据医疗机构等级、专业地位、功能定位等因素，合理确定相关价格，有效引导患者合理就医。及时申报新增医疗服务价格项目，支持临床新技术、新项目的应用。

（九）持续完善基金监管体制机制

1.健全监督检查制度。贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强日常监管，推行专项整治、飞行检查、重点检查、专家审查等多形式检查监管制度，进一步规范定点医药机构医疗服务行为，确保基金安全。健全“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。加强医保基金监管执法人员业务培训，提升行政执法能力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

2.全面建立智能监控制度。建设统一的智能监管子系统，完善智能监控规则，开展药品、医用耗材进销存实时管理。积极探索将按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

3.建立医疗保障信用管理体系。逐步建立医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管。建设医疗保险信用积分数据管理系统，制定医疗保险信用积分管理办法，利用医疗保险信用积分确定信用主体等级，将各类医疗保险违规经济处罚与医疗保险信用积分直接关联，形成可视化监管和透明科学决策。对监管对象实行差异化监管措施，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

4.健全综合监管制度。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法、刑事司法与纪检监察有效衔接，按程序向公安机关和纪检部门移送涉嫌违法违纪案件。

5.完善社会监督制度。发挥社会监督作用，构建多方协同的基金安全防控体系，推动政府治理、社会监督、舆论监督良性互动。完善第三方绩效考核制度、社会监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度，健全完善要情报告制度。用好基金监管曝光台，做好医保基金监管典型案例的收集遴选和公开通报。建立信息强制披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。

（十）强化医保、医疗、医药有效联动

1.优化提升医疗卫生服务体系。发挥医保基金的战略购买作用，探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革，建立“总额付费，加强监督考核，超支合理分担”机制，支持紧密型城市医联体、紧密型县域医共体等整合型医疗卫生服务体系建设，推动优质资源扩容布局，促进基层医疗机构发展，加强首诊行为管理，加大差别化支付激励政策，推进基层首诊制落实，实现医疗优质资源、患者、基金三下沉。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善医疗机构医保管理制度。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、上门医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

2.提高医药产品供应和安全保障能力。鼓励和支持创新药品的研发和医疗器械的应用。有序推进药品追溯体系建设，支持电子处方流转。完善唯一标识政策，拓展医疗器械唯一标识在卫健、医保等领域的衔接应用。健全完善药品监管制度机制，科学有序实施监督检查，持续提升药品不良反应监测、药物滥用监测的有效性。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，拓展供应渠道，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。

3.加强协商共治机制。探索形成医疗保险利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判机制。引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价。

（十一）健全医疗保障公共服务体系

1.加强经办管理服务体系建设。按照国家“市级经办机构强管理、县区经办机构强稽核、强服务，乡镇（街道）村（社区）强经办网络”的总体要求，强化体系建设，扩充服务内涵，大力推进医保经办服务下沉。全面启动医疗保障服务示范工程。构建全省统一的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。进一步加强医保经办工作力量，加强医疗保障服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

2.提升经办服务质量。实行全省统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。创新经办服务，坚持精细化管理，积极推进“网上办”“掌上办”等医保线上服务，加快推进各类人群参保、医疗保险关系转移接续、异地就医住院直接结算等公共服务网上办理，实施异地门诊和购药直接结算，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”。持续加强行风建设和“好差评”评价体系建设，建设与12345热线相衔接、统一的医疗保障公共服务热线，进一步提高医保公共服务运行效率和服务质量。

3.全面推进异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，提高异地就医线上备案率和直接结算率，实现住院、门诊费用线上线下一体化直接结算。

4.探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医疗保障部门职能建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用。加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医保服务的关联度和协调性。

（十二）强化法治支撑

1.加快医疗保障法治建设。积极贯彻实施各项医疗保障法律法规，推进依法行政。深化“放管服”改革，完善权责清单、执

法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。严格按重大行政决策程序，加强行政规范性文件的制定和监督管理。

2.规范医疗保障行政执法。落实全国统一的医保行政处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自由裁量权。改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。强化属地管理，压实县区医疗保障部门执法主体责任，加强医疗保障执法人员业务培训，不断规范执法行为，全面提高执法队伍的整体能力和水平。

（十三）推动安全发展

1.强化基金管理。全面实施基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险。促进基金平稳运行。

2.确保网络数据安全。落实网络安全主体责任和数据分级分类管理要求，加强关键信息基础设施安全保护，提升突发网络安全事件应急响应能力，推进网络安全常态化防控机制建设。制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

3.加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。

（十四）加快医疗保障信息化建设

1.加快推进医疗保障信息化建设。按照“标准规范统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖”要求，有效对接国家和省医疗保障信息平台，融入全国医疗保障信息化“一张网”。全面对接“甘快办”等一体化政务服务平台，大力推广国家和甘肃省“医保公共服务平台”，推动更多政务服务事项实现“网上办”“掌上办”。完善部门数据协同共享机制。完成“天水智慧医保”项目建设，推动完善本地化需求，拓展延伸自助服务网络，为参保群众提供更加便捷、可及的医疗保障服务。

2.加快医保电子凭证应用。将医保电子凭证推广应用作为公共服务能力提升的重要抓手，拓展应用功能，提高覆盖范围，确保群众依托医保电子凭证高效、便捷、安全地享受医保身份识别、自助查询、医保结算、缴费及待遇领取、办理医保业务等各项公共服务。到2022年底，以参保人口为基数，医保电子凭证激活率达到80%以上；到“十四五”末，达到95%以上。

3.提升大数据综合治理能力。加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、使用，为医疗保障基金监管、药品采购、公共服务和宏观决策、政策制定、运行分析等业务提供数据支撑。完善信息化管理及大数据应用流程，合理确定权限，有效形成业务经办、基金运行与信息化管理相互监督制约的工作机制，堵塞管理漏洞。

4.完善“互联网+医疗健康”医保服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”领域，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。

（十五）健全标准化体系

1.完善标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面发挥更好的作用。强化标准实施与监督，向定点医药机构提供标准服务。

2.加强重点领域标准化工作。实行全国统一的医疗保障业务

标准和技术标准，落实国家基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。

四、实施保障

（一）坚持党的领导。把党的领导贯彻到医疗保障制度改革与发展的全过程。将医疗保障纳入民生工程，立足实际、科学谋划，精心部署、扎实推进，确保医疗保障规划落到实处，规划目标如期实现。

（二）健全实施机制。建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。完善“动态监测—中期评估—总结评估”的规划实施监测评估体系，综合运用部门考评和第三方评估手段抓好监测评估工作，动态监测重点任务进展、主要指标完成情况，严格把握中期评估节点，做好相关目标任务调整，按期开展总结评估。

（三）加强队伍建设。坚持政治引领、服务大局，坚持科学统筹、务实高效，努力打造一支忠诚、干净、担当的医疗保障干部队伍。优化队伍结构，稳妥、合理、有序引进紧缺急需的高素质专业人才。实施医疗保障队伍专业能力提升计划，不断提高干部队伍能力素质。营造风清气正、积极向上的干事创业氛围。

（四）强化宣传引导。坚持正确政治导向，做好医疗保障政策解读，完善新闻发布机制，强化舆情监测和管理。加大医疗保障法律法规和政策措施宣传力度，创新宣传形式，拓展宣传渠道，全方位、多角度开展宣传活动，引导社会各界共同关心和支持医疗保障工作。