省医疗保障事务中心关于印发统一《贵州省门诊慢特病经办规程（试行）》的通知

各市（自治州）医保经办机构：

根据贵州省“十四五”全民医疗保障规划“医保公共服务水平大幅提升”中“深入开展医保经办管理服务放管服改革，按照统一标准进一步规范全省医疗保障政务服务事项，优化医疗保障服务流程”的要求，为进一步提升参保人员办事的幸福感、获得感，实现全省慢特病线上线下办理，省医疗保障事务中心结合全省门诊慢特病经办实际，组织开发业务系统相应模块，并在贵州医保APP增设了此项功能，具体上线时间另行通知。同时制定了《贵州省门诊慢特病经办规程》（试行），现印发你们，请遵照执行。为确保此项工作顺利落地实施，提出以下要求：

一、加强组织领导、强化保障措施

各统筹区医保经办机构要严格按照统一全省门诊慢特病经办规程要求，要将《经办规程》精神传达到各定点医疗机构，确保为参保人员提供优质服务。

二、加强宣传引导、增强群众认知

各统筹区医保经办机构要广泛开展政策宣传和工作引导，积极协助医疗机构医保部门开展门诊慢特病业务工作，并加大线上办、不见面办渠道的宣传，辅导参保人采取多种形式办理门诊慢特病业务。

三、加强岗位管理、强化问题处理

各统筹区医保经办机构要分别指定专人，负责统一全省门诊慢特病经办的工作，提高医保经办、医疗机构医保部门问题处理效率，确保参保人群办证渠道顺畅，及时享受待遇。

四、加强协议管理、强化考核结果

为规范门诊慢特病的申办，各统筹区医保经办机构须定期对门诊慢特病申办医院进行业务指导，将门诊慢特病申办纳入医保协议管理，对申办资料定期不定期开展复核。

贵州省医疗保障事务中心

2022年3月29日

贵州省门诊慢特病经办规程（试行）

为进一步落实全省医保经办管理服务“放管服”改革的要求，进一步规范全省医疗保障政务服务事项，优化医疗保障服务流程，大力提升参保人员幸福感、获得感，实现线上一次办、线下即到即办，特制定本经办规程。

一、门诊慢特病定义

一般指诊断明确、终身或长期须在门诊治疗且享受基本医疗保险待遇的常见病、多发病及重大病。

二、统一全省慢特病办理范围

（一）门诊慢特病申办。

（二）门诊慢特病复审。

（三）门诊慢特病变更医药机构。

三、统一门诊慢特病经办条件

（一）门诊慢特病申办条件

全省统一规范的门诊慢特病病种按照《省医保局关于进一步做好活动性结核病门诊医疗保障工作的通知》（黔医保发〔2022〕7号）《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号）及《省医保局关于将重性精神疾病纳入慢性疾病门诊保障范围的通知》（黔医保发〔2020〕96号）要求执行，未列入全省统一规范范围内的，按各统筹区现行政策执行。

（二）门诊慢特病复审条件

全省统一规范复审的门诊慢特病病种按照《省医疗保障事务中心关于统一门诊慢特病复审病种复审条件的通知》等执行，未列入全省统一规范范围内的，按各统筹区现行政策执行。

（三）门诊慢特病变更医药机构条件

由各统筹区结合实际自行确定。

四、统一全省门诊慢特病线上办理数据库

（一）全省门诊慢特病病种数据库

门诊慢特病病种指全省统一保障范围的门诊慢性病、门诊特殊病及各统筹区现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种等。省医保中心负责建立全省门诊慢特病线上办理病种数据库，各统筹区负责动态维护本统筹区的门诊慢特病病种数据库。

（二）门诊慢特病申办医院数据库

门诊慢特病申办医院指受各统筹区医保经办机构委托为参保人员办理门诊慢特病资格的医疗机构，简称“门诊慢特病申办医院”。原则上为二级及以上医疗机构，能独立开展全省门诊慢特病病种线上审核工作。省医保中心负责建立全省门诊慢特病医疗机构数据库。各统筹区结合本地实际情况，制定门诊慢特病申办医院经办规程，并动态维护本统筹区的门诊慢特病医疗机构数据库。

五、统一门诊慢特病经办流程

（一）门诊慢特病申办

1.线上办理流程

（1）申请受理。参保人通过贵州医保APP填报相关信息、上传申办资料并进行人脸核验后提交，各统筹区门诊慢特病申办医院或各统筹区医保经办机构进行受理。

（2）审核登记。受理的申办资料由门诊慢特病申办医院进行初复审，并根据审核意见进行确认和登记，同时提交各统筹区医保经办机构备案。

（3）会审。对审核有争议的个案，由门诊慢特病申办医院提交会审需求至各统筹区医保经办机构，由医保经办机构组织会审。

（4）结果反馈。审核结论通过贵州医保APP反馈至参保人。

2.线下办理流程

（1）门诊慢特病申办医院办理

①申请受理。参保人备齐申办资料通过门诊慢特病申办医院提交申请资料，门诊慢特病申办医院对申办资料进行受理。

②审核登记。受理的申办资料由门诊慢特病申办医院进行初复审，并根据审核意见进行确认和登记，同时提交各统筹区医保经办机构备案。

③会审。对审核结论有争议的个案，由门诊慢特病申办医院提交会审需求至各统筹区医保经办机构，由医保经办机构组织会审。

④结果反馈。审核结论由门诊慢特病申办医院反馈至参保人。

（2）政务服务窗口办理

办理流程按各统筹区政策及要求执行。

（二）门诊慢特病复审

1.申请。参保人通过贵州医保APP线上提交或通过各统筹区政务服务窗口及门诊慢特病申办医院线下申请。

2.办理。线上由门诊慢特病申办医院进行办理；线下由各统筹区政务服务窗口及门诊慢特病申办医院进行办理。

（三）门诊慢特病变更医疗机构

1.申请。参保人通过贵州医保APP线上提交或通过各统筹区政务服务窗口及各定点医院线下申请。

2.办理。线上由参保人按各统筹区政策要求在贵州医保APP上进行变更；线下由各统筹区政务服务窗口及各定点医院进行办理。

六、统一门诊慢特病经办时限

（一）门诊慢特病申办

线下：资料齐全且符合申办条件即到即办。

线上：从受理开始10个工作日办结。

（二）会审：从发起会审开始20个工作日办结。

（三）门诊慢特病复审：

线下：资料齐全且符合复审条件即到即办。

线上：从受理开始10个工作日办结。

（四）门诊慢特病变更医药机构：线上线下提交申请后

即到即办。

七、统一档案管理

门诊慢特病相关资料原则上由各门诊慢特病申办医院或各统筹区医保经办机构保存，具体相关要求由各统筹区自行制定。