各县（市)医疗保障局、市局各分局，市医保中心：
现将《绍兴市医疗保障信用管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
绍兴市医疗保障信用管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为推进我市医疗保障信用体系建设，加强医疗保障信用管理工作，规范定点医药机构医疗服务行为、医保医（药、护）师诊疗行为以及参保人员就医行为、参与医保服务的医药生产和流通企业，保障医保基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，营造诚信光荣，失信可耻的社会氛围， 根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》《浙江省公共信用信息管理条例》《浙江省医疗保障信用管理办法》等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）的信息采集、评价、发布、奖惩、修复等管理活动，适用本办法。
第三条 医疗保障行政部门负责组织、指导、监督本行政区域内的医疗保障信用管理工作，制定信用评价办法，明确信用指标体系、信用评价方式、信用等级等内容，医疗保障经办机构负责本级医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核、应用等工作，负责系统维护、开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。
各地医疗保障部门可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称“评价机构”） 开展信用主体的信用评价工作。
第四条 医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。
第五条 本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。
（一）机构类信用主体
１．基本医疗保险定点医疗机构； ２．基本医疗保险定点零售药店； ３．基本医疗保险参保单位；
４．承办医疗保障经办业务的第三方机构； ５．参与药械集中采购的医药生产和流通企业； ６．其他参与医疗保障活动的机构。
（二）个人类信用主体
１．提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；
２．参保人员；
３．其他参与医疗保障活动的个人。
第六条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。
信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。
第七条 充分发挥有关部门、第三方信用服务机构、专家学者、新闻媒体等监督作用，鼓励医疗保障行业协会建立医疗保障信用管理和教育制度，组织各类信用主体签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化， 营造良好舆论环境。
第二章 信用信息采集
第八条 医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息和不良信息构成。机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，基础信息包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等；个人类主体信用档案以身份证号码作为标识，基础信息包括姓名、居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册等。
信用主体的守信信息和不良信息按照省级医疗保障部门相关规定。
第九条 医疗保障部门应建立规范的医保行业信用数据库，根据全省医疗保障信用信息采集目录及时准确汇集信用信息，同时加强与发展改革、大数据、税务、公安、民政、人社、卫健、市场监管等部门的联系，加快推进信用信息系统的互联互通，建立信用信息共享机制。
第三章 信用评价与发布
第十条 信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标。各类信用主体评价指标另行制定。
第十一条 信用评价采用“千分制”评分。根据评分情况， 将信用主体划分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）、差（A<700）五个等级。
第十二条 信用评价实行动态考评，通过医疗保障信用智慧监管平台对信用主体进行综合评价，自动生成信用评价结果。
第十三条 信用评价周期为一个医保年度。有下列情形之一的，不纳入本期的信用评价：机构类主体纳入医保定点管理时间不满一个评价年度的、个人类主体参保时间不满一个评价年度的；本评价年度内无医保基金支出的；其他不应参加本期评价的情形。
第十四条 医疗保障部门应当通过网站、手机客户端等方式为信用主体提供实时查询服务。对涉及实时信用评价结果变动的信用主体做好提醒。
第十五条 信用主体对实时信用评价结果有异议的，可在评价结果发布之日起，10 个工作日内通过线上或线下途径，向属地医疗保障部门提出异议申述（附件 1），说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门自收到异议申诉及证明材料之日起，在 5 个工作日内对受理的异议申诉完成复查， 并反馈复核意见（附件 2）
第十六条 信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，医疗保障部门应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。
第十七条 市级医疗保障部门定期对以下信息进行统一发布：
（一）机构类信用主体的医疗保障信用评价结果；
（二）信用等级为差的信用主体名单。
第四章 信用信息应用
第十八 条实行守信激励和失信惩戒机制，根据信用主体医疗保障信用评价结果，实施分级分类管理。
（一）对机构类信用主体，将信用评价结果应用于监督检查、结算拨付、预算管理等方面。
（二）对个人类信用主体，将信用评价结果应用于信用就医、容缺受理服务等方面，鼓励在资格准入、评奖评优方面予以激励。
第十九条 “医疗保障守信信息”“不良信息”的信用主体根据省级部门规定确定，并分别给予联合激励及惩戒。
第二十条 失信信息的公示、保存、移出、屏蔽或删除等，由失信主体名单的认定单位按照有关法律、法规，党中央、国务院政策文件或部门规章规定的程序办理。
第五章 信用修复
第二十一条 信用修复是指信用主体为积极改善自身信用状况，在整改纠正失信行为、消除不良影响后，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准移出失信信息，终止失信信息公示，以及标注、屏蔽或删除失信信息等行为。
第二十二条 信用修复旨在引导和鼓励信用主体重塑良好信用，保障信用主体合法权益，提高全社会信用水平， 营造优良信用环境。
除法律、法规和党中央、国务院政策文件明确规定不可修复的情形外，信用主体在纠正失信行为、消除不良影响后， 均可按要求申请信用修复。
第二十三条 失信的信用主体已对失信行为进行纠正， 按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务， 失信行为的不良影响已基本消除，可向做出失信认定的医疗保障部门提出修复申请（附件 3）。失信的信用主体应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。
做出失信认定的医疗保障部门按照相关规定和程序做出不予修复（附件 4）或信用修复（附件 5）的处理决定并告知。
第二十四条 信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障部门按规定在相关信息平台进行公示；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 监督管理
第二十五条 医疗保障部门、评价机构及其工作人员， 应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附则
第二十六条 本办法由绍兴市医疗保障局负责解释。
第二十七条 本办法自 2021 年 9 月 1 日起施行。绍兴市医疗保障局《关于印发＜绍兴市医疗保险定点零售药店信用管理办法（试行）＞的通知》（绍市医保〔2020〕39 号）、《关于印发＜绍兴市医疗保险定点零售药店信用记分操作细则（试行）＞的通知》（绍市医保〔2020〕40 号）、《关于＜对定点零售药店信用管理相关文件进行修改＞的通知》（绍市医保〔2020〕67 号）等文件同时废止。
附件：１．异议信息处理申请表
２．异议信息处理结果反馈单
３．信用修复申请表
４．不予信用修复告知书
５．信用修复确认通知书
附件.docx
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