局机关各科室，市医保中心，各县（市、区）医保局：
经研究，现将《2021年宁德市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真遵照执行。
宁德市医疗保障局
2021年4月19日
2021年宁德市医疗保障工作要点
2021年是“十四五”开局之年，也是我们党成立100周年。全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，深入贯彻落实习近平总书记对福建工作的重要讲话重要指示批示精神和关于医疗保障工作的重要论述，按照中央、省委、市委有关部署要求，坚持系统观念，围绕“一二三”发展战略，紧扣“十四五”发展规划，主动服务“五个城”建设，实行更加积极、更加开放、更加有效的医疗保障政策，以更大力度推进全市医疗保障工作提质增效，为奋力谱写全面建设社会主义现代化国家的宁德篇章提供坚强有力的医保力量支撑。
一、以党的政治建设为统领，着力创建医保系统模范机关
（一）加强政治机关建设。深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障的重要论述，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，深化省委“三四八”贯彻落实机制，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央决策部署，扎实开展党史学习教育，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。
分管领导：陈玉良
牵头科室：局机关党委
（二）深化全面从严治党。贯彻落实十九届中央纪委五次全会精神和省纪委十届六次全会精神，严格落实主体责任，扎实做好巡察整改工作，落实意识形态责任制，持之以恒整治形式主义、官僚主义，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。严格执行医保人员十条禁令，强化权力运行制约和监督。
分管领导：陈玉良
牵头科室：局机关党委
（三）强化党建带动作用。坚持以党建促融合，推进基层党支部的标准化、规范化建设，推动党建与业务工作、精神文明、工青妇等融合发展，努力创建让党中央放心、让人民群众满意的医保模范机关。
分管领导：陈玉良
牵头科室：局机关党委
二、以高质量发展为主题，着力构建多层次医疗保障体系
（四）加强医保基础制度建设。调整完善城镇职工医保普通门诊统筹待遇政策，配合省医保局推进职工医保基金省级统筹工作,贯彻落实职工医保省级统筹调剂制度。
分管领导：吴 健、汤惠冰
牵头科室：局基金科、市医保中心
（五）健全重特大疾病医疗保险和救助制度。强化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障功能，按照省医保局工作部署，进一步完善城乡医疗救助工作，在省级文件出台前，延续执行省、市医保扶贫待遇政策，保持扶贫政策的总体稳定。
分管领导：吴 健、汤惠冰
牵头科室：局基金科、市医保中心
三、以疫情防控保障为责任，完善重大疫情医疗保障机制
（六）全面落实重大疫情防控费用保障。确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构先救治、后收费，按照全省统一部署，做好疫苗免费接种费用保障，发挥医保基金保障效应。
分管领导：吴 健、汤惠冰
牵头科室：局基金科、市医保中心
（七）强化疫情药品耗材供应保障。统筹做好疫情相关药品、医用耗材、检测试剂供应保障工作，建立常态化疫情防控药品耗材保障跟踪监测机制。
分管领导：吴凌宇
牵头科室：局药械科
四、以精细化管理为抓手，稳步提高医疗保障水平
（八）完善医保药品目录管理。做好国家2020年版药品目录落地工作，贯彻执行国家和省医保药品支付标准。
分管领导：吴凌宇
牵头科室：局药械科
（九）加强医保基金预算管理。加强医保基金预算管理和风险预警，科学编制医保基金收支预算，全面实施预算管理，健全基金运行风险评估、预警机制，确保基金运行稳健可持续。
分管领导：吴 健、汤惠冰
牵头科室：局基金科、市医保中心
（十）落实国家医保待遇清单制度。贯彻落实国家医疗待遇清单制度，确保政策衔接与平稳过渡。
分管领导：吴 健、汤惠冰
牵头科室：局基金科、市医保中心
（十一）提高医保经办服务效能。统一全市医保政务服务事项和办事指南，提高传统线下服务办事体验。积极探索医保经办服务“跨省通办”，切实提升“全程网办”的覆盖面。
分管领导：汤惠冰
牵头科室：市医保中心
五、以深化改革为动力，着力发挥“三医联动”引擎作用
（十二）完善“三医联动”改革机制。贯彻落实中发5号文件精神和我省八条措施，进一步强化医保战略性购买作用，健全完善医疗、医保、医药联动机制，促进“三医联动”改革更加协同高效。
分管领导：陈玉良、汤惠冰
牵头科室：局机关各科室、市医保中心，
（十三）持续落实国家、省药械集中采购工作。持续贯彻落实国家、省组织药品耗材集中带量采购，巩固扩大我市全面落实跟进国家、省药品耗材集中采购和使用成效。探索区域联盟方式开展低值医用耗材价格谈判或带量采购，推动形成以市场为主导的耗材价格形成机制。
分管领导：吴凌宇
牵头科室：局药械科
（十四）持续深化医保支付方式改革。全面贯彻国家要求的以按病种收付费为主的多元复合式付费方式改革，推进落实省医保局下发的多种支付方式兼容方案。适时调整我市按病种收付费政策，结合医疗实际完善病种结构和降低病种收费标准；推动DIP付费工作有序开展，把握时间节点督促DIP信息系统建设、出台“2+N”个配套文件，做好按病种收付费支付方式向DIP支付方式的衔接工作；探索门诊特殊病种点数法付费方式，进一步提高医保基金使用效益。
分管领导：陈成旺
牵头科室：局价格科
（十五）完善医疗服务价格政策。贯彻落实国家、省医保局下发的医疗服务价格调整政策，适时开展医疗服务价格调整调研工作；把握调价力度，结合我市实际情况，认真测算价格调整空间，进一步理顺和优化公立医院的收入构成；积极开展医疗机构执行价格政策检查，采取有效措施，加强对医疗机构行为管理，控制费用不合理增长。
分管领导：陈成旺
牵头科室：局价格科
六、以监管方式创新为载体，着力构建全领域全流程监管体系
(十六)持续推进监管职能到位。全面落实属地管理，全市医疗保障领域内的各类主体的日常管理按行政区划由属地医保部门负责；强化基金智能稽核。进一步提升线上智能稽核工作水平和成效；严格落实“清零行动”。组织开展基金监管存量问题专项治理，对医保部门组建以来，各级发现但未完结的问题，要建立台账，逐项清查，明确责任，落实到位;要加强基层监管规范化建设，统一监管流程、程序和文书，全面提升我市医保基金监管工作上新水平。
分管领导：张 毅
牵头科室：局稽查科
(十七)持续加大基金监管力度。加强对基层监管的数据支持，发挥基金分析的作用，探索精准管理检查；充分发挥专家库的作用，增强基金监管的公信力和执行力；着力重点领域监管，对高血压、糖尿病用药，按病种付费项目等加强稽核管理；健全协同执法机制，进一步完善基金监管联席会议制度，推进信息共享和互联互通；加强基金监管的综合治理，努力构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制；加强医疗保障领域的行政执法实践，依法持证，适时开展行政执法，与公安、纪检部门建立畅通的行刑衔接、行纪衔接机制，开展联合执法，切实提升基金监管力度。
分管领导：张 毅
牵头科室：局稽查科
(十八)持续推进监管创新试点工作。全面推行医保领域信用建设，进一步完善信用信息采集，实行信用评价，建立健全红黑名单制度，落实好分类监管；加快医保监管智能化建设，建立医疗保障智能监控信息系统，提升智能监管功能，探索DIP框架下的基金监管；总结基金监管新模式。全面分析我市医疗保障基金运行情况和监管资源配置，持续创新和优化我市基金监管的新举措、新办法，总结提炼出我市医疗保障基金监管工作模式。
分管领导：张 毅
牵头科室：局稽查科
七、以群众满意为目标，不断夯实医保高质量发展基础
（十九）提高医保公共管理服务效能。推进医保公共服务标准化规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，做好传统服务与智能化服务创新并行。打造窗口服务品牌，全面实施“好差评”制度，建立健全行风建设长效机制。完善异地就医直接结算服务，推进门诊费用跨省直接结算试点。推动医保服务下沉，建立与医疗保障统筹层次相适应的经办服务体系。
分管领导：汤惠冰
牵头科室：市医保中心
（二十）配合做好全省医保云平台建设。推进医保标准化和信息化建设，跟进省医保局做好医疗保障信息化平台建设，做好与国家平台的全面对接，推动医疗、医保、医药信息共享。做好国家15 项医疗保障信息业务编码标贯彻执行，继续推进医保耗材编码结算、医保电子凭证、健康码“多码融合”推广等作。
分管领导：汤惠冰
牵头科室：市医保中心
（二十一）持续推进法治和平安建设。推进法治医保建设，组织做好执法资格培训考试和执法证换发工作，深入宣传贯彻医疗保障基金使用监管条例，继续推进医保政务服务标准化和行政执法三项制度建设。加强平安医保建设，依法办理医保案件，积极稳妥化解医保领域矛盾纠纷，主动参与或配合有关部门开展平安建设联动共建，维护社会安定稳定。
分管领导：张 毅
牵头科室：局稽查科
（二十二）加强医保干部队伍建设。以治理能力现代化为抓手，着力增强分析研判能力、改革落实能力和管理服务能力，培育专业能力和专业精神，增强面对时代变革带来的新挑战、新问题技能，不断提升治理体系和治理能力现代化水平，锻造高素质医疗保障队伍。
分管领导：陈玉良
牵头科室：局办公室
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