贵阳市医疗保障局关于进一步加强贵阳贵安医疗保障基金使用监督管理工作的实施意见

各区（市、县）医疗保障局，局机关各处室、局属各单位：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，着力构建全领域、全流程的基金安全防控制度机制，提高基金使用效率，切实维护基金安全，根据《贵州省医疗保障局关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》（黔医保发〔2021〕30号）要求和有关会议精神等，结合贵阳贵安医疗保障工作实际，现就进一步加强医保基金监管工作提出如下实施意见：

一、充分认识加强医保基金监管的重要性和紧迫性

医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，管好用好医保基金，确保基金安全和可持续运行，对维护参保人员基本医疗权益，保障基本医保制度健康发展，有着十分重要的现实意义。近年来，欺诈骗保问题时有发生，医保基金安全和可持续运行面临重大风险，医保基金监管形势较为严峻。党委、政府高度重视医保基金监管工作，明确要求各级各有关部门要进一步强化医保基金监管工作。贵阳贵安各级医保部门一定要充分认识强化医保基金监管的重要性，切实增强责任感和紧迫感，积极采取有效措施，推进医保基金全流程精细化管理，持续保持医保基金监管高压态势，有效打击和遏制医保领域违法违规行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行，促进贵阳贵安医保事业高质量发展。

二、加强医保基金征缴管理

(一)持续完善医保筹资机制

坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定职工医保缴费费率、城乡居民医保年度筹资标准。结合建立健全门诊共济保障机制，调整职工医保筹资标准和个人账户划入比例，增强基金抗风险能力。（责任领导：金辛；责任单位：医药服务处、医保中心、合管中心）

（二）加强医保基金征收管理

1.加强职工医保征缴工作。切实抓好职工医保征缴扩面工作，确保贵阳贵安区域内所有用人单位纳入参保范围。要及时办理参保登记，准确、全面核定缴费基数，并主动配合税务部门定期对参保单位参保人员、缴费基数、缴费比例、缴费金额等进行稽核，强化监督检查，确保应保尽保，应收尽收。对机关事业单位的参保费用，要积极配合税务部门做好按时足额征缴。对未按时足额征缴到位的，要协同有关部门采取相应措施，积极催缴，组织征缴清欠。（责任领导：金辛；责任单位：医保中心、各区（市、县）医保局）

2.加强城乡居民医保征缴工作。加强政策宣传，做好政策引导，让医保“互助共济”的思想深入人心，通过多种手段动员广大城乡居民积极参保，重点确保已认定身份的脱贫人口应保尽保，并同步引导低保对象、特困人员等特殊困难群体缴费参保，进一步扩大特殊困难群体的参保覆盖面。（责任领导：金辛；责任单位：合管中心、各区（市、县）医保局）

3.加强参保资助管理。加强与相关部门沟通协调，认真落实特困人员、脱贫人口、农村计生两户、最低生活保障家庭成员等特殊人员参保资助政策，严格梳理各类型特殊困难群体人员在本地的资助标准，并按照“就高不就低”原则，确定其特殊身份类型及对应资助标准。要联合税务部门定期向财政部门申请资助资金，并在年度内足额划拨至统筹地区城乡居民医保基金财政专户。对以上特殊人员已全额缴纳参保金额的，应按有关规定及时将政府资助金额退还参保人员，确保特殊困难群体应资尽资。（责任领导：金辛；责任单位：合管中心、各区（市、县）医保局）

三、加强医保基金运行管理和风险管控

(一)科学编制医保基金收支预算

严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按年度编制基本医疗保障基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑贵阳贵安经济发展水平、工资收入水平、医疗保障覆盖面、筹资比例等因素；编制基金支出预算应综合考虑贵阳贵安参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保障受益面、保障水平和基金结余情况等因素。基本医疗保障基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，医保经办机构应按规定报告预算执行情况，强化医保基金中长期精算，构建收支平衡机制。（责任领导：陈玮；责任单位：规财法规处、医保中心、合管中心、各区（市、县）医保局）

(二)严格执行医保基金财务管理规定

建立健全财务内部审核、复核制度，加强医保基金账户监管，滚存结余基金、各级匹配资金要足额纳入财政专户管理，严禁体外循环或违规划出。要按规定开设医保基金收入户、支出户，专项储存、管理医保基金，按照医保基金的使用范围专款专用，严禁挪作他用，确保基金安全。严格执行医保基金收支两条线管理，收入户基金要按月划入财政专户，月底要按要求清零；要根据实际需要按月向财政申请基金用款计划，将基金从财政专户拨回基金支出户使用，支出户资金要严格审核，不得违规支出。严格执行国家、省和市医疗救助资金管理相关规定，将医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算，专项管理，专款专用。（责任领导：金辛；责任单位：医保中心、合管中心、各区（市、县）医保局）

(三)强化医保基金会计核算和健全对账机制

强化医保基金会计核算，准确、完整、及时核算基金的收支及结余情况，准确核算基金利息，财政专户、收入户、支出户资金存放银行要按不低于三个月整存整取定期存款基准利率计息。按期报送基金预决算报表，进一步提升会计核算质量和水平。健全与相关部门的对账机制，积极协调并主动与银行、税务、财政等部门进行按月对账，确保财务数据与业务数据核对一致，基金账账相符、账实相符、账表相符。（责任领导：金辛；责任单位：医保中心、合管中心、各区（市、县）医保局）

(四)强化基金运行情况分析和风险预警管理

加强医保基金运行情况分析，有针对性地开展医保基金安全评估，做好对医保基金风险的识别、研判、预警和处理。科学设置各风险等级警戒线，实行风险分级监测预警，一旦发现风险，立即启动风险预警应对机制。要将统筹基金累计结余作为医保基金风险预警监测的关键性指标，累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。医保经办机构要定期向社会公开医疗保障基金的收支、结余等情况。（责任领导：周虎；责任单位：基金监管处、医保中心、合管中心、基金中心）

四、加强医保基金支付管理

（一）科学合理确定待遇保障水平

严格落实医保待遇清单管理制度，进一步规范职工和城乡居民基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险、公务员医疗补助、医疗救助等各项待遇政策。结合待遇清单管理制度、基金收支运行分析、基金预算绩效目标管理、疾病谱变化等因素，按照决策权限，有序规范调整待遇标准，从源头上确保基金合理支出。（责任领导：金辛；责任单位：医药服务处、医保中心、合管中心）

（二）强化医保服务协议管理

健全协议动态管理机制，在协议文本格式基本统一的基础上，细化量化违约责任条款，重点明确限期整改、暂停结算、中止协议、解除协议等具体措施，增强协议管理的针对性和可执行性。加强定点医药机构医师(药师)管理，强化定点医药机构和医师(药师)履行协议考核和结果运用，建立定点医药机构动态管理的退出机制，从源头上管控基金支出。加强定点医疗机构异地就医管理，严格落实异地就医政策。（责任领导：金辛；责任单位：医药服务处、医保中心、合管中心、各区（市、县）医保局）

（三）强化医疗服务行为管理

全面建立定点医疗机构医师库，严格按照定点医疗机构医师医疗服务管理有关规定，对医师违法违规行为实行积分制管理，并建立诚信档案。督促定点医疗机构将协议管理要求细化落实到医务人员，建立健全激励和约束机制。加强多层次、多形式医保政策培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医保政策法规，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，控制医疗费用的不合理增长。（责任领导：周虎；责任单位：基金监管处、医保中心、合管中心、基金中心、各区（市、县）医保局）

（四）深化医保支付方式改革

加强医保基金预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。根据国家和省的部署，开展按疾病诊断相关分组(DRG) 、基于大数据的病种分值(DIP) 付费试点。针对不同医疗服务特点，实施按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费。通过医保支付方式改革，促进定点医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。（责任领导：金辛；责任单位：医药服务处、医保中心、合管中心）

（五）积极推进医药价格和招标采购工作

持续做好国家组织集中带量采购中选药品医用耗材的落地使用，促进药品医用耗材提质、保供和降(稳)价。结合药品医用耗材集中采购等降低药品耗材费用的窗口期，适时进行调价评估，达到启动条件的稳妥有序调整医疗服务价格。落实药品医用耗材集中采购医保资金结余留用政策，调动医疗机构参与药品医用耗材集中采购积极性，切实降低药品医用耗材虚高价格，优化医疗服务价格结构，提高医保基金使用效率，减轻群众医疗费用负担。推进医保、医疗、医药“三医联动”改革。（责任领导：陈玮；责任单位：价格招采处、医保中心、合管中心、价采中心）

（六）加强医保目录管理

严格执行国家药品目录政策，省医保中药饮片和医疗机构制剂目录政策。严格执行国家、省医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，按照国家、省医用耗材医保支付范围有关规定，组织做好医用耗材医保支付管理。强化定点医药机构目录使用监管，将准确对码使用医保目录纳入定点医药机构服务协议内容和智能监控范围，确保医保目录规范使用。（责任领导：金辛；责任单位：医药服务处、医保中心、合管中心、基金中心）

五、加强医保基金经办管理

(一)完善内控管理制度

医保经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，形成部门之间、岗位之间、业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。医疗保障行政部门每年就经办机构的协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作开展监督检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。（责任领导：周虎；责任单位：基金监管处、规财法规处、医保中心、合管中心、各区（市、县）医保局）

（二）落实经办稽核职责

医保经办机构要严格执行医保经办规程，加强信息系统权限管理，推行高风险业务现场双审核制度并全程监控。加大对定点医药机构执行协议以及医保费用等情况的稽核力度，及时组织核实日常监管中发现的疑点和举报投诉的问题。医保经办机构在发现违法案件后，应及时上报医保行政部门处理。加强对医保经办工作人员的管理和廉政教育，落实岗位责任制和责任追究制，实行重点岗位定期轮岗。（责任领导：金辛；责任单位：医保中心、合管中心、基金中心、各区（市、县）医保局）

（三）强化资金审核拨付

各级医保经办机构在日常监管工作中要严格执行国家、省、市关于医保基金审核拨付的有关规定，对审核发现的违规医疗费用，要按协议约定予以扣除；对同类问题屡查屡犯的定点医药机构要从严处理。（责任领导：金辛；责任单位：医保中心、合管中心、各区（市、县）医保局）

六、加强医保基金监督管理

（一）落实基金监管责任

落实基金监管主体责任，认真履行属地监管责任，对监管职责履行不力等原因造成医保基金重大流失的，要依法依规追究相关负责人责任。落实医保经办机构对定点医药机构日常监管责任，定期开展稽查审核工作。压实行业管理责任，强化定点医药机构依法使用医保基金的管理责任，实行定点医疗机构医保管理院长负责制，加快推行黑名单管理制。（责任领导：周虎；责任单位：基金监管处、医保中心、合管中心、各区（市、县）医保局）

（二）完善基金监管制度

建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多种形式检查制度，推进基金监管方式制度化、常态化。健全医保基金社会监督激励机制，建立社会监督员制度，落实举报奖励措施，畅通举报投诉渠道，充分利用12345服务热线、各地举报电话等收集举报线索，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立信用管理制度和信息强制披露制度，推行守信联合激励、失信联合惩戒，接受社会各界监督。建立综合监管制度，实施部门联合执法、协同监管，推进行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接。（责任领导：周虎 ；责任单位：基金监管处、医保中心、合管中心、基金中心、各区（市、县）医保局）

（三）创新基金监管方式

实施大数据动态智能监管，充分发挥医保智能审核监控系统功能，不断完善智能监控规则，实现对医疗服务行为的事前提醒预防、事中监督控制、事后核查追责。加强医保药品耗材电子信息监管，对接定点医药机构购销存系统，增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能。加强大数据监管应用，强化医保费用大数据分析研判，实现对定点医药机构、医师药师和参保人员门诊、住院、药店购药等全流程监控，对次均费用、住院人次、刷卡人次变化较大的医药机构纳入重点检查、监控对象。加强医保凭证的安全管控，规范交易结算流程，防范基金交易风险。（责任领导：周虎；责任单位：基金监管处、医保中心、合管中心、基金中心、各区（市、县）医保局）

（四）严肃查处欺诈骗保行为

加大飞行检查、交叉检查等监督检查工作力度，联合相关部门开展联合检查，积极引入第三方力量参与监督，提高检查的针对性和专业性。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用司法、行政、协议等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人。定点医疗机构违法违规行为性质恶劣、情节严重或涉嫌失职渎职的，要将案件报告或移送医疗机构上级主管部门或同级纪检监察部门。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释和“两高”关于诈骗刑事案件的司法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。（责任领导：周虎；责任单位：基金监管处、医保中心、合管中心、基金中心、各区（市、县）医保局）

七、提升基金监管能力建设

（一）加强医保数据信息化管理

严格落实政务信息系统整合共享要求，加强部门信息交换和共享，构建贵阳贵安一体化的医保基金综合监管平台。加快应用大数据、云计算等现代信息技术，加强对定点医药机构医疗服务行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控能力。逐步开展药品、医用耗材进销存实时管理。逐步实现视频监控、生物特征识别等技术运用市域内全覆盖。（责任领导：周虎；责任单位：规财法规处、基金监管处、医保中心、合管中心、基金中心、各区（市、县）医保局）

（二）加强基金监管队伍建设

探索建立专业化基金监管机构，持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设，加大基金监管业务能力培训，不断提升基金监管干部队伍能力素质，打造与新时代医疗保障管理服务要求相适应的专业队伍。督促定点医疗机构加强内部医保管理机构建设。（责任领导：周虎；责任单位：基金监管处、人事处、各区（市、县）医保局）

（三）加强部门联合形成监管合力

建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通。强化与公安、卫生健康、市场监管等部门的沟通协调，健全一案多查，一案多处工作机制，形成监管合力，推进综合监管结果协同运用，增强医保部门、定点医药机构和参保人员的法治意识，切实维护医保基金安全。（责任领导：周虎；责任单位：基金监管处、医保中心、合管中心、各区（市、县）医保局）

八、工作要求

（一）加强组织领导

为认真贯彻落实省医保局“基金监管年”行动精神，成立贵阳市医疗保障局“基金监管年”工作领导小组，统筹协调推进各项工作。

组      长：刘 刚（局党组书记、局长）

常务副组长：周 虎（局党组成员、副局长）

副  组  长：陈 玮（局党组成员、副局长）

金 辛（局党组成员、副局长）

成      员：机关各处（室）负责人、局属各单位班子成员

领导小组办公室设在基金监管处，办公室主任由周虎同志兼任。贵阳贵安各级医保部门要充分认识加强医保基金监管工作的重要性，要相应成立领导机构和工作机构，建立畅通有效、上下联动的沟通机制。要把落实本实施意见和《关于做好2021年贵阳贵安医疗保障基金监管工作的通知》（筑医保发〔2021〕5号）各项工作部署纳入重要日程，明确责任分工，保证组织领导到位、责任分解到位、措施落实到位。

（二）强化结果运用。

市医保局将把将加强医保基金监管各项工作成效纳入全市医保工作综合督查考核重要内容，进行全市通报，并抄送各区（市、县）党委、政府；各区（市、县）医保部门要把加强医保基金监管工作成效运用到干部绩效考核中，作为评先评优的重要参考依据。

（三）做好宣传引导。

贵阳贵安各级医疗保障部门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同参与监管，营造全社会重视、关心和支持医保基金监管的良好氛围。要加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，引导相关机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全。

贵阳市医疗保障局

2021年5月19日