各县、市、区人民政府，漳河新区，屈家岭管理区，荆门高新区，大柴湖开发区，市政府各部门：
为进一步完善分级诊疗制度,加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医格局，根据《市人民政府办公室关于印发荆门市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》（荆政办发〔2016〕9 号）有关安排，经市人民政府同意，现提出以下意见。
一、进一步明确医疗机构功能定位
对我市各级医疗机构近 3 年疾病诊断相关分组（DRGs）数据进行分析，按照疾病难易程度评分权重，确定全市各级医疗机构诊疗病种指导目录，以诊疗病种的形式，明确各级医疗机构医疗服务功能定位。一级医疗机构诊疗病种评分权重为 0.5 分以下（含）、二级医疗机构为 0.5 分至 1 分、三级医疗机构为 1 分以上（含）。全市各级医疗机构诊疗病种指导目录由市卫生健康委会同市医保局另行制定，指导目录原则上每年调整 1 次，必要时适时调整。
全市各级医疗机构要在市级指导目录基础上，结合实际，遴选确定本医疗机构诊疗病种目录。一级医疗机构遴选的目录报属地卫生健康部门审核备案，二级及以上医疗机构遴选的目录报市卫生健康委审核备案。不在指导目录内或特殊、罕见的疾病实行实时审核备案，审核备案程序参照目录内诊疗病种办理。具体遴选原则如下：
（一）一级医疗机构。包括全市所有政府和社会办一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）。主要在一级指导目录中遴选。可在二级指导目录中逐年遴选 5%的病种作为本医疗机构诊疗病种目录，累计开展的二级病种数不超过本医疗机构总目录的 20%—30%。原则上不得在三级指导目录中遴选，如已收治三级病种的，在已收治的三级病种数量上逐年下降 30%，3 年后实际开展的三级病种数不超过本医疗机构总目录的 10%。
（二）二级医疗机构。包括全市所有政府及社会办二级医疗机构，将县级三级医疗机构、市二医东院、市妇幼保健院纳入二级医疗机构功能定位。主要在二级指导目录中遴选。可在三级指导目录中逐年遴选 5%的病种作为本医疗机构诊疗病种目录，累计开展的三级病种数不超过本医疗机构总目录的 20%—30%。原则上不得在一级指导目录中遴选，如已收治一级病种的，在已收治的一级病种数量上逐年下降 30%，3 年后实际开展的一级病种数不超过本医疗机构总目录的 5%—10%。
（三）三级医疗机构。包括荆门市第一人民医院、荆门市第二人民医院、荆门市中医医院等 3 家市级三级医院，主要在三级指导目录中遴选。原则上不得在一级、二级指导目录中遴选，如已收治一级、二级病种的，在已收治的病种数量上逐年下降，一级病种数量逐年降幅为 30%，3 年后实际开展的一级病种数不超过本医疗机构总目录的 10%；二级病种数量逐年降幅为 20%，5 年后实际开展的二级病种数不超过本医疗机构总目录的 20%。
二、进一步规范首诊转诊
（一）明确首诊负责。荆门市统筹区域内基本医保（职工、城乡居民）参保人员患病，按照“基层首诊，急诊就近就便”原则，在荆门市范围内医疗机构接受首次诊查。首先接诊的科室为首诊科室，首诊医师为首诊责任人，患者病情涉及多个科室的，首诊科室要商相关科室协同处置。遇急诊急救的危重病人，首诊医疗机构要在充分评估病情并做好就地抢救基础上，及时与上级医疗机构衔接，做好转诊工作。遇危重、疑难病例处置困难且不能及时转诊的，要立即请上级医疗机构相关专家现场或远程会诊协助处理。
（二）落实双向转诊。荆门市范围内，患者在首诊医疗机构未能明确诊断的，要及时转至上级医疗机构诊治。在首诊医疗机构能够明确诊断且属于首诊医疗机构病种目录范围内的，要就地直接收治，诊断明确的专科疾病，可直接在专科医疗机构收治；不属于首诊医疗机构病种目录范围内的，要立即上转或下转至该病种对应级别的医疗机构收治。按照“就近就便、专病专治”原则，允许同级医疗机构互转。患者在上级医疗机构救治后病情稳定，只需接受后续治疗、疾病监测、康复指导和护理等服务的，要及时转至下级医疗机构接续治疗。
（三）规范市外转诊。市级三级医疗机构（市一医、市二医、市中医院）负责患者向市外三级医疗机构转诊，全市其他医疗机构不得向市外转诊。全市其他医疗机构接诊患者，经病情评估，认为确需转市外三级医疗机构的，要及时提请市级三级医院远程会诊并进行网上审核，审核通过后可就地直接转诊。经远程会诊，市级三级医院能够诊治的，要立即按程序转至市级三级医院诊治。市级三级医院远程会诊及审核结果需经本院分管领导签字确认，并报市级医保经办机构进行转诊标识。
荆门市统筹区域参保人员在异地出差、务工、入学、居住等需异地就医的，按荆政办发〔2016〕9 号文件执行。
三、进一步健全分级诊疗激励约束机制
（一）参保患者。基本医保参保患者因病情需要在荆门市内定点医疗机构间双向转诊的，不再重复计算住院起付标准。向上转诊的，按上级医疗机构住院起付标准补齐差额；向下转诊的，不再另设起付标准。参保患者经明确告知后，符合转诊条件，但未规范办理转诊手续的，住院起付标准仍按原标准执行，住院医保报销比例降低 50%；不符合转诊条件，但自愿选择上级医疗机构诊治的，住院起付标准仍按原标准执行，住院费用医保不予报销。
（二）医疗机构。建立健全分级诊疗考核评价机制，完善指标体系，定期监测考评，考评结果与医疗机构医保资金结算挂钩。建立日常监管处置机制，对未严格落实功能定位、超范围收住患者的，该患者发生的医保统筹支付资金降低50%与医疗机构结算；对未严格落实转诊规定、擅自违规转诊患者的，该医疗机构结算医保资金时，相应扣减该患者在上级医疗机构发生的医保统筹支付资金；对未充分履行告知义务，因转诊程序、知情同意、政策宣传等落实不到位，导致患者医保报销损失的，该患者医保应报销但未报销的费用由该医疗机构承担。
四、进一步加强双向转诊信息化建设
各级医疗机构要按照“信息多跑路、患者少跑腿”的原则，全面畅通远程会诊“绿色通道”，确保患者病情快速诊断。进一步加强双向转诊规范化和信息化建设，第一时间为转诊患者联系转诊医院，切实做好“一站式”信息化转诊工作。各级卫生健康部门、医保部门、医疗机构要指定专门科室和人员负责双向转诊与医保管理信息系统建设管理，并向社会公布转诊信息。进一步完善双向转诊平台、医保管理信息平台模块和功能，将各级医疗机构诊疗病种目录、双向转诊流程、审核权限、时限规定以及医保激励约束等政策录入双向转诊信息系统和医保管理信息系统，并做好系统间的无缝对接、互联互通工作。
五、进一步加强宣传引导
加强医务人员分级诊疗制度培训，确保医务人员熟练掌握相关政策和知识。充分利用各类媒介，加强分级诊疗制度宣传，引导全社会理解支持分级诊疗工作。密切关注并及时回应群众关切，正确引导社会舆论。
六、进一步强化责任
凡存在以下行为的，对相关医务人员，按照《荆门市医师不良执业行为记分管理办法》第八条规定，给予记 6 分处理，并取消其本年度评先评优资格，延迟晋升职称 1 年；对医疗机构予以通报批评，并约谈主要负责人，造成严重影响和不良后果的严肃追责问责。
（一）对分级诊疗制度建设不配合、不支持的；
（二）恶意诋毁分级诊疗制度建设的；
（三）推诿、拒收本医疗机构诊疗病种目录内患者的；
（四）不履行知情告知义务和相关请示报告制度，擅自收住本医疗机构诊疗病种目录外患者的；
（五）因分级诊疗各项政策措施宣传落实不到位，引发医患矛盾和医疗纠纷造成不良社会影响的。
本意见相关政策与荆政办发〔2016〕9 号文件政策不一致的，按本《意见》执行。
本意见由市卫生健康委负责解释。
荆门市人民政府办公室
2020 年 9 月 28 日
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