关于印发《定远县2021年医疗保障基金监管工作实施方案》的通知

各乡镇人民政府，县政府各部门、直属机构，县经开区、盐化工业园、现代农业示范园管委会：

经县委、县政府同意，现将《定远县2021年医疗保障基金监管工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

2021年3月23日    

定远县2021年医疗保障基金监管工作

实施方案

 

为贯彻落实党中央、国务院及省、市、县党委和政府决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）及《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、安徽省医疗保障局《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）等文件精神，结合我县基金监管工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央纪委十九届四次、五次全会精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持“严”的总基调，敢于亮剑，勇于斗争，深挖彻查，持续整治，严厉打击医保违法违规行为和“三假”等欺诈骗保行为，全力守护好广大参保人的“看病钱”“救命钱”。 

二、工作目标 

进一步扩大检查范围，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行。 

三、监管重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全

面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。

监管和治理的重点为：

（一）医疗机构医保管理问题

1. 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2. 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3. 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4. 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5. 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6. 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7. 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

1. 分解住院、挂床住院；

2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或扩获得其他非法利益提供便利；

6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7. 导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3. 虚构医药服务项目；

4. 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、重点工作任务

（一）落实《条例》，推进依法监督管理

将《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）作为当前和今后一个时期医保基金监管工作的重要任务，在深入学习、大力宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》上下大力气，做到宣传、培训、执行全覆盖，全面落实依法监管、依法行政，不断提高全县医保系统依法行政能力和水平。

1. 广泛宣传解读。2021年4月，在全县范围内开展以“宣传贯彻落实条例、加强医保基金监管”为主题的集中宣传月活动。采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、监管执法机构、经办服务机构、定点医药机构、参保人员和医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

2. 开展全员培训。分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作。制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。

3. 推进依法行政。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关配套政策，进一步提升基金监管法治化水平。规范基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等标准。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治度审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，加强常态化监管。认真落实行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使基金监管执法权。

（二）突出重点，强化基金日常监管

针对县内定点医药机构点多、面广的现状，持续强化日常监督管理措施，保持打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管工作氛围。

1. 开展全覆盖现场检查。2021年，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，由县医疗保障局牵头组织，对全县范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查。现场检查重点为：对2018年以来各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、门诊转住院等，以及国家谈判药品、耗材中选产品使用等医保政策执行情况。全覆盖检查时间为：2021年3月份开始，持续到2021年底；检查方式为：飞行检查、交叉检查、日常检查、集中检查、突击检查等方式；检查方法为：通过信息数据筛查、现场检查、抽取病案评审、走访调查、电话回访等方法实现检查全覆盖。检查人员为：县级检查由县医疗保障局牵头，县卫生健康委、县市场监管局协同，组织有关信息、医疗审核、财务、法律、价格检查执法等专业人员，积极引入、委托第三方机构协助开展检查。同时，积极配合省、市医疗保障局开展的第二次抽查范围全覆盖检查，对上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，分别按不低于10%、30%的比例进行随机抽查检查。

2. 开展重点检查。继续重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，依法依规予以从严、从重、从快查处，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。由县医疗保障局牵头组织实施，对投诉举报案件进行调查核实，并按照有关规程，规范处置投诉举报案件，确保高质量办理举报案件。二是对医保基金支付额较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，采取随机抽查的方式，对辖区内上年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，重点开展检查。三是对医保信息疑点数据较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，以数据筛查、病历审查、突击检查、明察暗访、入户随访患者等方式，对医保信息疑点数据较多，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据，确定重点检查对象（检查时间随机，检查方式、方法、人员同上）。

3. 专项整治“三假”。按照省、市统一部署要求，以太和县医疗机构骗保案为镜鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（即假病人、假病情、假票据），结合日常稽核检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、举报核查等多种形式，在全县范围内开展专项整治、精准打击，坚决做到调查发现一起、严肃查处一起、公开曝光一起。

4. 全面开展“清零行动”。按照省、市统一部署要求，2021年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自县医疗保障局组建以来至2020年12月底，经日常检查、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行“销账清零”。做到逐项、逐个梳理，建立台账，逐项清查，明确解决措施、责任人员、时间表和路线图。2021年6月20日前，要全面总结历史问题清零情况，形成书面材料上报县委、县政府和市医疗保障局。对于6月20日仍未能完成“销账清零”的，如进入司法程序等，逐项说明原因。

5. 开展专题检查。针对举报反映强烈、违规行为易发生、违规行为具有代表性和普遍性的问题，结合日常监管和病案评审工作，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金“跑冒滴漏”。同时，积极争取上级主管部门的支持，或采取县际互查，联合相关部门，组织多方力量，开展飞行检查、异地互查，确保查深、查细、查透。

6. 严格协议管理检查验收。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号），县医保中心具体负责组织实施，于2021年6月底启动全县定点医药机构新一轮协议管理检查验收工作。对符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，按规定予以签订服务协议；对不符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，严禁降低标准办理，不予签订服务协议。

（三）多措并举，拓展基金监管方式

以维护参保群众切身利益为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，挖掘部门内部潜能，利用社会外部力量，形成“横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进”的强大监管合力。

1. 加快智能监控建设。滁州市是国家医保智能监控系统试点市，县医疗保障局要加强与市医疗保障局对接，积极推进我县智能监控系统建设，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提醒、事中监控转变，力争从源头治理、堵塞漏洞。组织实施好县总医院DRG付费方式改革试点运行。

2. 强化社会监督。完善举报奖励制度，实施举报查实必奖并及时、足额兑现奖励资金。规范举报线索处理流程，提高举报案件办理质量。建立社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员、镇村干部、群众代表等参与监督，协同构建基金安全防线。探索建立“吹哨人”、内部举报人制度，发挥哨点作用，提高监管实效。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切，引导社会舆论。

3. 实施派驻督导。建立紧密型县域医共体派驻督导、驻点监督制度，由县医保中心向县总医院医共体牵头单位（县总医院）派驻2名医保基金监管督察员，驻点、现场监督，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。

4. 加强医保经办机构内控制度建设。县医疗保障部门要根据医保业务经办规程等政策规定，建立健全我县医保经办机构内控制度。各岗位、各环节要科学配备人员，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。对重要岗位、重要环节，制定和完善风险防控措施。

5. 健全基金安全评估制度。县医疗保障部门要加强对基金运行监测、监控和预警，建立健全基金安全评估制度。县医保中心规划财务、基金结算和信息征缴等岗位要按季度做好基金运行情况分析评估；遇有基金运行异常情况，县医疗保障部门要及时组织人员进行核查、干预，确保医保基金安全完整运行。

6. 完善基金预算动态调整机制。县医疗保障部门要健全对定点医疗机构的激励约束机制，对医疗服务行为规范、执行医保政策到位的定点医疗机构，要适时调整增加基金预算；对医疗服务行为不规范、执行医保政策不到位的定点医疗机构，要适时调整核减基金预算。

（四）加大投入，推进监管制度体系建设

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，县医疗保障、卫生健康、市场监管部门及医疗卫生机构等责任主体务必提高政治站位，勇于担当作为，把维护参保群众切身利益作为工作的出发点和落脚点，千方百计守护好医保基金安全。

1. 完善执法体系。加强基金监管执法体系、执法机构、执法队伍建设，设立专职化基金监管机构，打造专业化基金监管队伍，配置标准化执法设施设备，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确医保行政监管职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，夯实监管基础，压实监管责任，加快形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

2. 强化部门协同。县医疗保障部门要积极协同县纪检监察、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计等部门，完善综合监管机制，落实联席会议制度，形成监管工作合力，组织开展联合检查。建立部门间联合执法、信息共享、工作会商、分工协作制度。强化基金监管结果协同运用，向县卫生健康、公安、市场监管和纪委监委移送欺诈骗保案件线索，强化联合惩戒，提升震慑效果。

3. 用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。在医保经办服务特别是医保基金监管上，探索建立和实行政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。

五、工作要求

认真贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管工作的重要批示指示精神，坚决落实党中央、国务院决策部署，把增强政治意识、严守政治规矩贯穿于基金监管工作之中，突出“四看四促”，深刻对照整改，坚持完善法制、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，不断提升监管效能。

（一）提高政治站位。县医疗保障、卫生健康等管理部门要深入学习领会习近平总书记关于医疗保障工作和卫生健康工作的重要论述，进一步提高认识、认清形势，做到真抓严管、彻查彻改，贯彻落实《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《安徽省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》的安排部署，切实抓好专项治理、专项整治工作任务，以“零容忍”态度严厉打击各类医保违法违规行为和各类医疗乱象，坚决维护好医保基金安全。

（二）压实监管责任。进一步厘清医药机构行业主管部门管理责任、医保部门监管责任、定点医药机构主体责任，落实“谁主管、谁负责”的原则，夯实监管基础，压实监管责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。统筹开展好医保系统“定点医疗机构医保违法违规行为专项治理行动”和卫健系统“规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动”，成立由县医保局、县卫健委主要负责人为双组长的工作专班，县医保局和县卫健委分管负责人任副组长，县医保中心、县卫健综合监督执法大队和县医保局、县卫健委职能股室负责人为成员。

（三）加强联合惩戒。县医疗保障、卫生健康等管理部门要建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，对疑似违规违法案件，积极商请纪检监察、公安、市场监管等部门参与查处。对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究相关责任人党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

（四）强化公开曝光。做好医保基金监管典型案例信息公开工作，公开曝光典型案例。落实要情报告制度，对重大案情要及时报告县委、县政府。

 

附件：《定远县2021年医保基金安全监管和检查工作计划》

  

附件：

定远县2021年医保基金安全监管和

检查工作计划

 

2020年是我省医保基金安全监管面临重大考验的一年，以太和县医疗机构骗保案件为镜鉴，暴露出医保基金安全监管还存在较大的风险、隐患和挑战。2021年是“十四五”开局之年，我县认真总结经验教训，深入剖析问题根源，仔细谋划工作思路，制定2021年医保基金安全监管和检查工作计划如下：

一、监管工作和检查计划安排

（一）第一季度：

1. 1月份，重点开展打击欺诈骗保专项治理“回头看”，严厉打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为和其他医保违规违法行为。

2. 春节期间开展突击检查和抽查，重点打击挂床住院、体检住院等违规行为。

3. 2月下旬，筛查数据，组织第三方机构对我县部分医疗机构医保政策执行和诊疗服务行为进行全面检查，3月底完成。

4. 3月初，召开全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理暨规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动动员会。

5. 3月上旬，开展核酸检测项目收费情况专项检查。

6. 3月份，积极向县委、县政府汇报，谋划组建县医保基金监管执法机构，主要负责医保基金使用监管、法治教育培训，开展日常稽核执法、案件审查、飞行检查、基金追回和行政处罚等工作。

（二）第二季度：

7. 4月份，在全县范围内开展主题为“宣传贯彻落实条例、加强基金安全监管”的集中宣传月活动。

8. 4月份，分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员医保法规、政策培训工作。

9. 上半年，全面开展“清零行动”。按照省、市部署，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自医保部门组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。

10. 6月份，邀请县司法局法治工作人员对全体人员开展一次行政执法专题培训，并对行政处罚卷宗进行评审。

11. 6月底前，对照医药机构定点管理暂行办法规定，严把入口关，对药品“进销存”不符、未按月盘存药品耗材的医疗机构不予签订协议，高质量完成我县协议医药机构校验、协议签订工作。

12. 6月底前，结合定点医药机构校验工作，对县内住院服务定点医疗机构床位费核定执行情况开展专项检查。

13. 6月底前，结合定点医药机构校验工作，对无住院服务的民营定点医疗机构开展全覆盖检查，重点检查药品“进销存”管理、药品加价、财务账目等，对报销金额进行核查，重点整治“口头报销”行为。

14. 6月底前，对全县乡镇卫生院进行监督检查，重点检查门诊转住院、挂床住院等小病大治行为，督促检查国家谈判药品临床使用情况。

（三）第三季度：

15. 7月份，按照“双随机，一公开”原则，抽选出我县县内定点医疗机构飞行检查名单，依托数据筛查，现场检查、病历审查等方式，开展县域内飞行检查。同时，配合滁州市医保检查组对县内医疗机构现场抽查。

16. 8月份，对村卫生室开展抽查，重点检查乡镇卫生院履行主体管理责任情况和是否存在医保违法违规行为、私自转送病人行为。

17. 9月份，对全县定点药店开展全覆盖检查，重点检查有无销售生活用品、处方药销售、管理是否符合医保规定。

（四）第四季度：

18. 对当年度被查处的定点医疗机构进行“回头看”，重点督查违规行为整改情况，对新发现的问题和整改不到位的加大处罚力度。

（五）全年度：

19. 开展全覆盖检查。将全覆盖现场检查作为重点任务，在全县范围内组织实施对定点医药机构开展全覆盖现场检查。

20. 开展重点检查。对诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，依法依规予以从严、从重、从快查处。（1）对投诉举报的案件必查。由县医疗保障部门牵头组织实施，对投诉举报案件进行调查核实、处理。（2）对医保基金支付较多的定点医疗机构开展重点检查。由县医疗保障部门牵头组织实施，采取随机抽查的方式，对辖区内上年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，重点开展检查。（3）对医保信息疑点数据较多的定点医疗机构开展排查。由县医疗保障部门牵头组织实施，以突击检查、明察暗访等方式，对医保信息疑点数据较多，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据，确定重点检查对象。

21. 开展“三假”专项整治。按照省、市部署要求，以太和县医疗机构骗保案为鉴，聚焦“三假” 欺诈骗保问题（假病人、假病情、假票据），结合日常经办稽核、行政现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，在全县范围内开展专项整治。

22. 开展专题检查。针对举报反映强烈、违规行为易发生、违规行为具有代表性和普遍性的问题，结合日常监管和病案评审工作，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金“跑冒滴漏”。积极争取上级主管部门的支持，联合相关部门，组织多方力量，开展飞行检查、异地互查。

二、监管和检查手段

一是全面监督检查。整合各方资源，集中专门力量，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

二是开展专项治理。在全面监督检查的基础上，根据上级统一安排，结合我县实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。

三是开展随机检查。建立“双随机、一公开”检查工作机制，不定期通过飞行检查方式，保持基金监管高压态势。

四是突出数据应用。针对不同监管对象的医保违法违规行为特点，利用大数据筛查方式，聚焦重点，分类打击。

五是严格费用审核。规范县医保中心初审、复审两级审核机制，通过智能监控、人工审核等手段，实现县内医疗机构及上门报销医疗费用100%初审、复审。对县总医院等较大医疗机构采取随机抽审、重点抽查等方式进行复审。

三、监管和检查结果运用

一是健全监管机制。建立和完善县医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、财政、纪检监察等部门医保基金监管联席会议制度，每月至少召开一次，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

二是形成监管合力。加强信息共享、交换，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对重大医保违法违规案件，县医疗保障部门要积极商请卫生健康、市场监管、公安和纪检监察等部门参与查处；对查实的违法违规线索，要及时通报相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

三是部门联动处罚。对经县医疗保障部门查实、欺诈骗保情节严重的定点医药机构，县卫生健康、药品监管部门依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升联合惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

起草单位：县卫生健康委员会

联系电话：0550-2163321