丽水市医疗保障局关于印发《丽水市“浙里惠民保”长期护理责任基金使用监督管理办法（试行）》的通知

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各县（市、区）医疗保障局：

现将《丽水市“浙里惠民保”长期护理责任基金使用监督管理办法（试行）》印发给你们，请贯彻执行。

                           丽水市医疗保障局

                                  2023年2月3日

丽水市“浙里惠民保”长期护理责任基金使用监督管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为加强“浙里惠民保”长期护理责任试点管理，促进长期护理责任制度规范发展，保障长期护理基金安全，推进基金有效使用，根据《丽水市人民政府办公室关于印发在丽水市“浙里惠民保”中增设长期护理责任试点工作方案的通知》（丽政办发〔2022〕69号）文件和其他有关法律规定，制定本办法。

第二条  本办法适用于丽水市内长期护理基金的使用及其监督管理。

第三条  长期护理基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条  长期护理基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条  医疗保障行政部门主管本行政区域的长期护理基金使用监督管理工作，医疗保障经办机构（简称经办机构）和承保长期护理责任的商业保险机构（简称承保机构）负责日常监督管理工作。民政、卫健、市场监管、残联、银保监等其他相关部门在各自职责范围内负责有关的护理服务监督管理工作。

第六条  应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对长期护理基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对长期护理基金使用的监督。

各类护理服务机构应当加强自我约束，促进行业自律，规范护理服务行为，依法依规合理使用长期护理基金。

第二章  基金使用

第七条  长期护理基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用。

基本护理服务包括生活照料护理服务和医疗护理服务两大类，具体服务项目按浙江省《长期护理保险护理服务供给规范》执行。

第八条  全市建立健全统一的长期护理责任经办管理体系，提供标准化、规范化的长期护理责任经办服务，逐步实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第九条  经办机构负责指导监督长期护理承保机构落实经办管理等工作。承保机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开长期护理基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第十条  经办机构、承保机构应当与定点护理服务机构协商签订三方服务协议，规范护理服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

承保机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点护理服务机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十一条  承保机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付长期护理基金。

定点护理服务机构应当按照规定提供护理服务，提高服务质量，合理使用长期护理基金，维护公民健康权益。

第十二条  定点护理服务机构违反服务协议的，经办机构、承保机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止定点护理服务涉及长期护理基金使用的护理服务，直至解除服务协议；定点护理服务机构有权进行陈述、申辩。

第十三条  定点护理服务机构应当建立长期护理基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责长期护理基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点护理服务机构应当组织开展长期护理基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位长期护理基金使用情况，及时纠正长期护理基金使用不规范的行为。

第十四条  定点护理服务机构及护理（医护）服务人员应当核验参保人员长期护理待遇信息，按照参保人员身体状况和护理需求制定护理计划，提供必要的、适宜适度的护理服务。护理（医护）服务人员应具备相应服务资质，并按照护理项目规定的服务要求提供护理服务。

定点护理服务机构及护理（医护）服务人员应持续关注参保人员的健康状况、生活质量等改善变化情况，提供护理（医护）服务时应注重保障参保人员的个人隐私和人格尊严，不得虚构、串换护理服务项目，不得缩减护理服务频次、服务时长，不得虚列护理材料费用，不得诱导、协助参保人员以护理服务套取现金。

定点护理服务机构应当确保长期护理基金支付的费用符合规定的支付范围；提供长期护理基金支付范围以外的护理服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十五条  定点护理服务机构应如实记录护理（医护）服务开展情况，按照规定保管财务账目、会计凭证、护理服务记录、费用明细等资料，及时通过长期护理责任信息系统全面准确传送长期护理基金使用的有关数据。

第十六条  参保人员可根据本人失能状况，由本人或监护人或委托近亲属提出失能评估申请，并主动配合评估人员开展现场评估工作。经评估符合标准的参保人员应当按照规定享受长期护理待遇，不得以护理服务换取现金、实物或者获得其他非法利益。

第三章  监督管理

第十七条  经办机构、承保机构应当根据长期护理基金风险评估、举报投诉线索、长期护理责任数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第十八条  经办机构、承保机构可以会同卫生健康、民政、市场监管、残联、财政、公安、银保监等部门开展联合检查。

第十九条  经办机构、承保机构实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的台账资料并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）法律、法规规定的其他措施。

第二十条  经办机构、承保机构开展监督检查时，监督检查人员不得少于2人，经办机构工作人员应当出示执法证件。

经办机构、承保机构进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第二十一条  定点护理服务机构涉嫌骗取长期护理保障基金支出的，在调查期间，经办机构、承保机构可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点护理服务机构拒不配合调查的，可暂停长期护理基金结算。经调查，属于骗取长期护理基金支出的，依照本办法第三十一条的规定处理；不属于骗取长期护理基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取长期护理基金支出且拒不配合调查的，经办机构、承保机构可以暂停护理服务费用联网结算。暂停联网结算期间发生的护理服务费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取长期护理基金支出的，依照本办法第三十二条规定处理；不属于骗取长期护理基金支出的，按照规定结算。

第二十二条  经办机构对违反本办法的行为作出处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十三条  医疗保障等行政部门、经办机构、承保机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于长期护理基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第二十四条  经办机构、承保机构应当建立健全定点护 理服务机构考核评价机制，根据考核评价结果分级分类监督 管理。

第二十五条  医疗保障行政部门应当定期向社会公布长期护理基金使用监督检查结果，加大对长期护理基金使用违规行为的曝光力度，接受社会监督。

第二十六条  任何组织和个人有权对违反长期护理责任制度、侵占长期护理基金、损害参保人员权益的行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四章  法律责任

第二十七条  经办机构、承保机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，由主管部门视情节轻重对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处理：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

第二十八条  经办机构、承保机构通过伪造、变造评估结论等有关资料或者虚构护理服务项目等方式，骗取长期护理基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，由主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处理。

第二十九条  定点护理服务机构有下列情形之一的，由经办机构、承保机构责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，经办机构、承保机构可中止定点护理服务机构1个月以上3个月以下护理服务协议：

（一）未建立长期护理基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责长期护理基金使用管理工作的；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、护理服务计划、护理服务记录、费用明细等资料的；

（三）未按照规定申报单位名称、营业性质、经营地址、法定代表人、开放床位等变更情况的；

（四）未按照规定公开护理服务收费标准等信息的；

（五）相关人员未按规定持证上岗的；

（六）存在其他违反协议约定的行为但未造成基金损失的。

第三十条  定点护理服务机构有下列情形之一的，由经办机构、承保机构责令改正；发生的违规费用，由经办机构、承保机构责令退回，按协议约定处违规金额1-2倍的违约金；同时，经办机构、承保机构可中止定点护理服务机构3个月以上6个月以下护理服务协议：

（一）未按照规范要求开展护理服务或擅自缩减护理服务频次、服务时长的；

（二）采用单方让利方式恶意竞争或未按规定擅自提高收费标准的；

（三）诱导、协助参保人员以护理服务换取现金、实物或者获得其他非法利益的；

（四）未经参保人员或者其近亲属、监护人同意，提供长期护理基金支付范围以外的护理服务并收取费用，被投诉、举报后查证属实的；

（五）串换护理服务项目，将不属于长期护理基金支付范围的其他费用纳入长期护理基金结算的；

（六）造成长期护理基金损失的其他违规行为。

第三十一条  定点护理服务机构有下列情形之一的，经办机构、承保机构认定可中止定点护理服务机构6个月以上12个月以下护理服务协议，直至解除服务协议；骗取长期护理基金支出的，由经办机构、承保机构责令退回，按协议约定处违规金额3-5倍的违约金；同时，违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）允许或纵容参保人员冒名享受长期护理待遇，伪造业务档案、弄虚作假，骗取长期护理基金的；

（二）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者对经办机构责令改正拒不执行的；

（三）恶意破坏信息管理系统，造成系统瘫痪或数据丢失等严重后果的；

（四）其他骗取长期护理基金支出行为的。

第三十二条  参保人员有下列情形之一的，由经办机构、承保机构责令改正；造成长期护理基金损失的，责令退回，暂停长期护理待遇联网结算1-3个月。

（一）将本人的长期护理待遇转让给他人享受的；

（二）通过护理服务机构将本人的护理服务换取现金、实物或者获得其他非法利益的；

（三）其他造成长期护理基金损失的情形。

第三十三条  医疗保障等行政部门、经办机构、承保机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供被检查对象信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第三十四条  医疗保障等行政部门工作人员在长期护理基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第五章  附则

第三十五条  本办法由市医疗保障局负责解释，上级有新的规定，按新规定执行。