丽水市人民政府办公室关于印发在丽水市“浙里惠民保”中增设长期护理责任试点工作方案的通知

解读地址

各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

《在丽水市“浙里惠民保”中增设长期护理责任试点工作方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

丽水市人民政府办公室

2022年12月29日

（此件公开发布）

在丽水市“浙里惠民保”中增设长期

护理责任试点工作方案

为扎实推进共同富裕，解决长期失能人员的基本护理需求，根据《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021—2025年）》、十五届省委全面深化改革委员会第二次会议、浙江省医疗保障局《关于确定“浙里惠民保”长期护理保障责任试点单位的通知》（浙医保发〔2022〕46号）要求，现就关于在丽水市“浙里惠民保”中增设长期护理责任试点工作制定以下工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，坚持以人民为中心，积极应对人口老龄化，探索在“浙里惠民保”中增设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的长期护理责任。以共同富裕为目标，着力增强护理保障供给，培育和发展护理服务市场体系,提升失能人员基本生活品质,不断增强人民群众的获得感和幸福感。

二、目标任务

2023年起，丽水市“浙里惠民保”增加长期护理责任保障，在我市参加丽水市“浙里惠民保”重特大疾病责任（指我市全民健康补充医疗保险﹝浙丽保﹞，下同）的参保人员可同步选择参加长期护理责任，初步建成与经济社会发展和人民群众需求相适应的长期护理体系，长期护理服务市场有序发展。2024年，加快推进长期护理全民覆盖，制度体系进一步完善，服务供给显著增强。到2025年，长期护理制度成为适应老龄化发展的社会保障体系重要组成部分，有力推动共同富裕美好社会山区样板建设。

三、基本原则

（一）坚持政府引导，设计推动。强化政府在“浙里惠民保”长期护理工作推进中的引导作用，在制度建设、政策规划、宣传动员、参保缴费、监督管理等方面更好发挥政府职能，积极倡导家庭参保，提高群众保险意识，促进制度可持续发展。

（二）坚持机制创新，制度衔接。丽水市“浙里惠民保”下设重特大疾病与长期护理两个责任，一方面要做好丽水市“浙里惠民保”与“浙丽保”的有效衔接，另一方面要做好重特大疾病和长期护理两个责任的统分结合，实现功能边界清晰、责任分设管理。

（三）坚持保障基本，稳健发展。科学确定长期护理责任筹资水平，均衡个人、政府缴费责任，待遇与筹资总体平衡，按照“低水平起步、保障基本需求”“以收定支、收支平衡、略有结余”等要求做好基金管理。

（四）坚持商保承办，市场运作。发挥商业保险的灵活机制，积极创新商保经办模式，做好业务流程优化，降低管理成本，提升服务效率。承保机构实行自负盈亏，做好成本控制和运行管理，推进政府引导、社会参与、商保承办的长期护理新型发展模式。

四、主要内容

（一）参保范围。

我市参加丽水市“浙里惠民保”重特大疾病责任的参保人员可选择同步参加长期护理责任。

（二）资金筹集。

1.筹资标准。

（1）丽水市“浙里惠民保”保费分为重特大疾病保费和长期护理保费，实行同期收缴、分账管理，由市级医保部门指导承保机构按照资金平衡需要，在精算分析的基础上合理确定保费标准。

（2）重特大疾病保费指按丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）规定筹集、使用、管理的保费，其保费标准、保障范围、待遇水平、管理模式、调整程序等均按原规定执行（不再另行发文明确）。长期护理保费对应长期护理责任，用于支付参保人员符合规定的长期护理责任待遇、失能评估费用、运行成本费用等。

（3）长期护理保费筹资标准原则上按照我市上年度全体居民人均可支配收入的2.2‰左右确定，职工和居民实行统一筹资标准。2023年长期护理保费筹资标准确定为90元/人。

2.政策支持。

（1）长期护理保费由个人和地方财政按比例分担，职工医保、城乡居民医保参保人员和地方财政分担比例均为1:1。

（2）纳入特困、低保、低边范围的困难人员长期护理保费所需资金由当地政府保障。各县（市、区）政府可参照城乡居民基本医疗保险保费征收规定，出台政策对其他特殊群体予以参保资助。

（3）职工基本医疗保险参保人员个人账户可用于本人缴纳长期护理保费，个人账户历年结余部分可用于在本市参加丽水市“浙里惠民保”长期护理责任的直系亲属（配偶、父母、子女）缴纳长期护理保费。

3.家庭参保。2023年度父母均参保丽水市“浙里惠民保”长期护理责任的家庭，给予其未成年子女免收长期护理责任个人缴费部分保费（政府分担部分仍给予补助）的政策优惠。今后年度家庭参保优惠政策另行确定。

4.集体参保。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买长期护理责任，购买经费符合规定的允许在税前扣除。

5.参保动员。长期护理责任与城乡居民基本医疗保险及重特大疾病责任实行同时动员、同期参保，医保部门积极支持承保机构建设线上线下参保缴费渠道，为人民群众提供便捷参保服务。各县（市、区）政府对重点人群做好参保引导、政策支持和资金保障，推动职工、困难人员、老年人、未成年人全员参保。乡镇（街道）等基层政府机构与承保机构做好协同配合，对群众做好政策宣传、参保动员。各县（市、区）基本医保参保人员的“浙里惠民保”长期护理责任参保率纳入市政府对各县（市、区）考核。

（三）保障待遇。

1.待遇享受条件。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能,申请通过评估认定符合重度Ⅲ级、重度Ⅱ级失能标准的,自作出评估结论次月起可按待遇支付管理规定享受长期护理责任待遇。根据长期护理责任筹资水平和基金运行情况，积极探索预防和延缓失能失智保障机制，逐步将保障范围拓展到重度Ⅰ级失能人员。

2.待遇支付范围。长期护理基金主要用于支付符合规定的机构和人员为失能人员提供基本护理服务所发生的费用,护理服务包括生活照料服务和医疗护理服务等项目。具体按国家和省级医保部门发布的标准执行。

下列情形发生的长期护理服务费用,不纳入长期护理基金支付范围:应当由医疗、工伤保险基金支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;非协议管理定点机构发生的;其他法律、法规规定不予支付的。

长期护理责任待遇与养老服务补贴、重度残疾人护理补贴等政策做好衔接。

3.待遇支付标准。长期护理责任待遇不设起付标准，根据不同护理服务方式，实行差别化待遇保障政策。

（1）机构护理。入住定点护理机构护理床位或定点医疗机构专设护理服务病区接受规范机构护理服务的，纳入长期护理支付范围的费用由长期护理基金支付70%。定点护理机构、提供长期护理服务的定点医疗机构应根据参保人员身体状况和护理需求，合理制定护理计划并提供护理服务。

（2）居家护理。接受定点护理机构规范居家护理服务的，纳入长期护理支付范围的费用由长期护理基金支付80%。定点护理机构应根据享受长期护理责任待遇人员按规定选定的护理服务项目和标准提供服务。

（3）支付限额。支付限额按照失能等级和护理服务类型确定，具体标准由市医保局会同承保机构另行确定。

（4）待遇变更。失能人员经申请评估为新的失能等级的，从评估结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期护理责任待遇。失能人员护理方式发生变更的，从变更的次月起按变更后的护理方式支付待遇。失能人员经治疗和复评后不符合重度失能评估标准或失能人员死亡的，终止享受长期护理责任相关待遇。

4.费用结算管理。

（1）护理服务费。参保人员凭医保电子凭证或社会保障卡等介质，与定点护理机构实时结算长期护理责任待遇。应由个人承担的费用，由个人支付给定点护理机构；应由基金支付的费用，由长期护理经办机构与定点护理机构按月结算。

（2）失能评估费。参保人员的首次失能评估费可从长期护理基金中列支，符合规定的失能等级复评费用由承保机构列入运行成本支出。

5.待遇支付管理。长期护理责任设集中参保缴费期，在首年集中参保缴费期完成参保缴费手续的参保人员，按规定享受长期护理责任待遇。未在首年集中参保缴费期办理参保缴费的参保人员，需在参保缴费期满6个月后再按规定享受长期护理责任待遇。集中参保缴费期和待遇等待期具体细则由市医保局牵头另行发文明确。

（四）评估管理。

1.评估制度。市医保局牵头建立长期护理失能评估制度,明确管理要求和评估费用标准，按制度对符合条件的参保人员的失能程度、疾病状况、照护情况进行综合评估,作为享受长期护理责任待遇的依据。

2.评估标准。失能评估按照浙江省长期护理失能等级评估标准执行。民政部门按规范组织开展的老年人能力评估结果，可作为承保机构认定失能等级的基础，由承保机构按规定进一步审核把关，确认后享受长期护理责任待遇。

3.评估组织。市医保局牵头，会同相关部门、承保机构成立市长期护理失能评估委员会,负责按照省医保局等部门的规定健全失能评估管理制度和指导协调等工作，具体评估工作由承保机构负责开展。

（五）机构管理。

依法设立并具备长期护理服务能力的养老服务机构、医疗机构、残疾人托养机构、其他符合长期护理服务条件的企业或社会组织等相关机构可以申请为长期护理定点服务机构，定点服务机构与经办机构、承保机构签订长期护理定点服务协议后，方可为参保人员提供长期护理服务。长期护理定点机构管理办法由市医保局牵头制定。

（六）经办管理。

1.商保承办。长期护理责任由商业保险机构负责承办，承保机构在医保等部门指导支持下开展政策宣传、参保动员、失能评估、技能培训、协议管理、费用审核、待遇支付、服务监管等经办业务。长期护理的经营和运行接受医保、银保监等政府部门的监督和管理，实行自负盈亏。

2.共保体。由市医保局牵头采用公开招投标方式选定2-5家服务能力强、经营信誉好的保险机构作为承保机构，确定其中一家作为主承保方，鼓励和引导保险公司采取联保共保等方式承保。为做好丽水市“浙里惠民保”重特大疾病和长期护理两个责任承办周期的衔接，首轮和次轮承办周期为2年，第三轮开始每一承办周期为3年。

3.服务费用。年度运营管理费用不高于当年保费5%，主要用于人员队伍建设、办公设施配置、信息系统建设、延伸服务、宣传动员及管理经费等支出。

（七）基金管理。

1.账户管理。承保机构开设丽水市“浙里惠民保”长期护理保费基金账户,基金运行接受审计、医保、财政等政府部门监督。

2.周期结算。同一承办周期内，上年结余部分滚存入下一年度使用。一个承办周期内的结余部分，转入下一承办周期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时，由承保机构先行垫付，可在下一年度适当调整保费标准或待遇水平。一个承办周期内的亏损费用，由承保机构自行承担。

3.风险管理。承保机构建立健全基金监管机制，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。

（八）系统建设。

全面落实数字化改革要求，由市医保局牵头会同承保机构建设长期护理信息管理系统。长期护理参保、缴费、评估、结算、监管实现全过程信息化、数字化管理。长期护理经办机构、定点护理机构、失能评估机构、定点医药机构按要求统一接入系统，及时准确上传相关信息数据。长期护理信息系统的所有权归医保部门所有，医保部门指导承保机构落实数据安全管理要求。

（九）调整机制。

市医保局每年根据长期护理保障需求、服务供给、基金收支等因素，会同承保机构做好精算分析，适时提出长期护理责任筹资标准、支付范围、支付标准、优惠政策、服务项目和结算办法调整方案，经市政府同意后向社会公布执行。

（十）职能分工。

市医保局负责全市长期护理责任统一管理工作，负责牵头制订失能评估办法、定点护理机构管理办法、长期护理监督管理办法等配套管理制度，负责指导承保机构建立运行监测机制，动态调整保费标准和待遇保障水平，会同相关部门加强基金使用监督管理等工作。

市民政局负责规划、统筹配置养老服务资源，加快养老机构护理型床位建设，推动养老服务产业发展，负责长期护理中各类生活护理服务的技术指导等工作。

市卫生健康委负责规划和统筹配置医疗服务资源，推动医疗服务产业发展，落实家庭病床和家庭医生签约服务制度，加强医疗机构护理性床位与治疗性床位分类管理，负责长期护理工作中各类医疗护理服务的技术指导，参与失能评估，共享《出生医学证明》登记信息等工作。

市财政局负责长期护理相关资金保障等工作。

市银保监局负责对长期护理承保机构的监督指导等工作。

市人力社保局负责按规定落实护理服务从业人员职业培训、资格认定等工作。

市教育局负责我市各类院校的长期护理专业规划设置和专业技术人员培养等工作。

市公安局负责共享户籍登记信息等工作。

市税务局负责配合做好基本医疗保险费征缴信息共享、落实好商业健康保险税收优惠政策等工作。

市审计局、市残联、市市场监管局等有关部门按照各自职责，共同做好本办法的实施工作。

各级医保经办机构负责指导监督长期护理承保机构落实经办管理等工作。

长期护理承保机构负责落实参保动员、参保记录、待遇资格认定、权益登记、待遇支付和审核、信息系统建设以及定点服务机构协议管理等工作。

各县（市、区）负责本辖区内长期护理责任的宣传动员、参保缴费等相关实施工作。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立丽水市“浙里惠民保”工作领导小组。市政府主要领导任组长，市医保局、市财政局、市民政局、市卫生健康委、市人力社保局、市发改委、市金融办、市残联、市银保监局等部门及各县（市、区）政府分管领导为成员，办公室设在市医保局。领导小组负责统筹协调,研究和解决重特大疾病责任和长期护理责任推进中存在的问题,及时总结相关经验和做法。各有关单位和部门要按照职责分工要求，切实履职、强化联动。

（二）做好参保动员。各县（市、区）政府要高度重视“浙里惠民保”长期护理责任参保动员工作，建立有效工作机制，加强统筹协调，按照时间节点推进参保动员等各项工作。要积极落实困难人员资助参保政策，对单位职工、老年人、未成年人及其家庭成员做好宣传发动，推动重点人群应保尽保。

（三）培育护理市场。大力发展护理服务市场,支持社会资本创办各类养老护理结合机构和专业护理机构,鼓励符合条件的医保定点医疗机构设立独立的护理病区护理床位。鼓励发展社区居家护理,支持社区居家养老服务机构建设,提高社区护理服务能力。鼓励具备条件的高等院校、高职院校、培训机构、服务企业等培养专业护理服务人员,提高护理服务质量。

（四）创造良好氛围。宣传部门、各相关单位、各县（市、区）要通过报纸、电视、广播、网络等多种渠道,加强对长期护理政策的宣传和解读,大力宣传制度的重要意义、制度功能和工作成效，增强全社会的保险责任意识,争取广大群众和社会各界的理解支持,凝聚社会共识，构建良好的社会氛围。

六、实施时间

本方案自2023年1月1日起施行。