各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：
为健全我市大病保险制度，提高重特大疾病医疗保障水平，根据省医保局等6部门《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号），经市政府同意，现就进一步完善我市大病保险制度通知如下：
一、调整大病保险合规费用范围
按照省要求，提高大病保险资金使用效益，继续保留大病保险原有药品，适当增加群众急需的特殊疗效药品。将省医疗保障局会同有关部门确定的治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，纳入我市大病保险保障范围。上述药品继续实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。
二、完善医保支付政策
按照省要求，对大病保险原有特殊疗效药品支付政策调整为，起付标准 2 万元，起付标准以上的部分支付 80%，一个医疗年度内每人最高支付 40 万元。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为 2 万元，2 万元-40 万元以下的部分支付 80%，40 万元（含）以上的部分支付 85%，一个医疗年度内每人最高支付 90 万元。
结合我市实际情况，将参保职工政策范围内住院个人负担费用（含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用，下同）合理纳入职工大病保险支付范围，起付标准为1.8万元，个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，职工大病保险每人最高给予40万元的补偿。
三、承办商业保险机构招标
充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，选定1家商业保险机构承办职工、居民大病保险。按照法律法规，严格依法合规组织招标，招标服务期限为3年， 2020 年 12 月底前完成招标选定工作。要切实做好承办对接和风险防范等工作，确保参保群众待遇保障和经办服务无缝衔接。组织开展招标前，要充分评估论证，基于基本医保历史经验数据开展方案测算，科学确定招标需求和办法。要按照有关规定，在做好往年大病保险资金清算基础上开展承办招标工作。承办招标工作由市医疗保险服务中心参照上述政策规定进行。
四、建立盈亏动态调节机制
大病保险资金收支遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过我市当年筹集大病保险资金总额的 2%；当年大病保险资金结余超过 2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支 4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在 4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在 4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。要在大病保险承办合同中载明盈亏比例和承担办法，经考核评估后确认商业保险机构盈余、亏损，每年要对上一年度大病保险资金进行清算。
五、强化承办工作管理
医疗保障部门要加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，由医疗保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。医保经办机构要按照合同约定,及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照规定及时支付大病保险待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和违规支出。
六、加强医疗费用管控
医疗保障部门要将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门要加强大病保险资金监督，制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。银行保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范运行和管理服务，降低大病保险运营成本。
本《通知》自 2021 年 1 月 1 日起施行。我市原有政策内容与本《通知》规定不一致的，按照本《通知》规定执行。
淄博市医疗保障局 淄博市发展改革委员会
淄博市财政局 淄博市卫生健康委员会
淄博市市场监管局 中国银保监会淄博监管分局
2020年12月25日
《关于进一步完善大病保险制度的通知》政策解读
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