黄山市人民政府办公室印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》的通知

各区、县人民政府，黄山风景区管委会，黄山经济开发区管委会，黄山现代服务业产业园管委会，市政府各部门、各直属机构：

《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》已经市政府第六十一次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2021年11月18日        

关于推进医疗保障基金监管制度体系改革

若 干 措 施

为加快推进我市医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现我市医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）等文件精神，结合实际，制定如下具体措施。

一、完善机制，健全严密有力的医保基金监管制度体系

（一）强化医保部门常态监管机制

1．严格定点协议管理。完善和细化医保服务协议内容，明确医保经办机构和定点医药机构的权利、义务和责任。切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议管理。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保服务协议，并依法依规严肃查处。（责任单位：市医保局）

2．强化定点协议考核。医保部门或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。强化年度检查考核的奖励激励机制，考核结果与总额预算、质量保证金退还、年终清算、协议续签等挂钩。将医保年度检查考核结果纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。（责任单位：市医保局、市卫生健康委等。排在第一位的是牵头责任单位，下同）

3．加强医保医师管理。医保部门与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议，将监管对象由医疗机构延伸至医护人员，协议期限与其所属定点医疗机构服务协议期限一致。实行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，并根据扣分情况采取约谈、暂停服务协议、解除服务协议等处理措施。（责任单位：市医保局）

4．坚持全覆盖检查。严格落实属地管理责任，各级医保部门对本统筹区域内医保经办机构、承办意外伤害保险和大病保险的商保机构、定点医药机构和紧密型县域医共体牵头单位上一年度医保政策执行、医保基金使用、医共体医保基金专用账户管理等情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局负责对各区县全覆盖检查落实情况进行抽查。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等）

5．组织交叉互查。每年组织下级医保部门交叉互查，结合当年度医保基金安全形势，对监管重点环节、重点部位、重点领域实行专项检查，防止人情干扰，提升检查实效。县级医保部门在开展检查时，可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查，或者跨行政区域与其他县级医保部门开展交叉互查。（责任单位：市医保局）

6．注重清底彻查。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查。协调辖区内各方监管力量，通过病历核查、走访调查等方式，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等）

7．强化专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。视情开展专项整治“回头看”。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等）

8．加强监管力量。建立健全市、县两级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。高度重视医保部门领导班子和干部队伍建设，注重选配有医药、医保等专业背景的人员，增强医保部门领导班子业务能力。完善市、县、乡、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理。落实日常监管执法经费保障。（责任单位：市医保局、市财政局等）

9．实施驻点监督。实施医保基金监管驻点督导制度，由医保部门向定点医药机构派驻医保督导员，实行分片包干、开展按月巡查、不定期驻点办公，开展医保政策宣传，指导定点医药机构健全内控管理制度，监督定点医药机构落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。（责任单位：市医保局）

10．实行联系督导。建立基金监管联系督导制度，对下级医保部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示教育开展等情况进行督促指导，及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。（责任单位：市医保局）

（二）强化相关部门联合监管机制

11．明确部门监管职责。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为；市场监管部门要加强医疗机构价格监督检查，规范医疗机构价格收费行为；审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责；财政部门要加强医疗机构会计信息质量监管，规范医疗机构财务管理；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。（责任单位：市医保局、市公安局、市民政局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市乡村振兴局、市税务局等）

12．推进部门信息共享。充分利用政务信息资源共享交换平台，加强部门间信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、工伤认定信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息、医疗事故鉴定信息、医疗损害鉴定信息、医疗纠纷相关信息、服刑人员信息及特困供养人员、低保和低收入人口身份认定信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位：市数据资源局、市公安局、市民政局、市司法局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市医保局、市乡村振兴局、市税务局等）

13．常态开展部门会商。充分发挥各级维护医保基金安全领导小组或医保基金监管联席会议制度成员单位作用，建立健全公安、民政、财政、卫生健康、审计、市场监管、医保、乡村振兴、税务等部门会商机制，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。（责任单位：市医保局、市公安局、市民政局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市乡村振兴局、市税务局等）

14．建立案件移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生健康、市场监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局等）

15．推行医保信用监管。完善医保基金监管信用体系建设，围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等，对定点医药机构、医保医师、医保护士、医保药师、参保单位、参保人、药品（医用耗材）生产企业及配送企业等主体开展信用评价。强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：市医保局、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市市场监管局、市税务局等）

（三）强化社会力量协同监管机制

16．实行举报奖励制度。畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。完善和认真落实举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励。（责任单位：市医保局、市财政局等）

17．聘请社会监督员监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。（责任单位：市医保局）

18．借助第三方力量监管。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。（责任单位：市医保局、市财政局、黄山银保监分局等）

19．建立信息披露制度。医疗保障行政部门定期向社会公布医保基金使用监督检查结果，加大对医保基金使用违法案件的曝光力度；经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况；定点医药机构向社会公开医药费用、费用结构等信息。（责任单位：市医保局、市卫生健康委等）

（四）强化定点医药机构自主监管机制

20．推动定点医药机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门。督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，强化医疗机构医保基金使用主体责任。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员，负责本科室医保政策宣传和执行工作。引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等）

21．推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等）

（五）强化大数据智能监管机制

22．建立健全智能监控体系。运用医保智能审核系统对定点医疗机构进行实时监控，不断完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。运用医保廉政风险防控管理系统，实现对医保经办机构人员监管全覆盖，防止内外勾结骗保事件发生。（责任单位：市医保局、市卫生健康委等）

23．实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医疗机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核系统对相关医保支付费用进行全面审核。（责任单位：市医保局）

（六）完善基金监管保障措施

24．强化监管法治及规范保障。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和省医疗保障监督管理相关规定，规范监管权限、程序和处罚标准。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、市司法局、市卫生健康委等）

25．加强监督检查能力保障。加强基金监管队伍执法能力建设，强化相关法律法规政策学习培训。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。强化医保专家队伍建设，为健全基金监管体系提供力量和技术支撑。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。（责任单位：市医保局、市财政局等）

26．统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。严格落实国家医疗保障待遇清单管理制度。加强医疗保障对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。持续优化医保经办服务，提高医保经办服务和管理水平。（责任单位：市医保局）

27．协同推进医药服务体系改革。发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的重要作用，强化三医联动。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。按省统一部署，不断完善以市场为主导的药品、高值医用耗材价格形成机制，落实医疗保障支付与招标采购价格联动要求。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局、市市场监管局等）

二、加强领导，形成医保基金监管工作强大合力

（一）加强组织领导。各地要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。强化政府监管，充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。积极发挥各级维护医保基金安全领导小组或医保基金监管联席会议制度成员单位作用，推进综合监管结果协同运用，协同推进改革。

（二）加强行业党建。切实把维护医保基金安全作为医药领域全面从严治党的重要抓手，筑牢医保基金监管的政治保障。各级医保、卫生健康部门和定点医药机构要切实加强党组织建设，切实做到抓党建促医保基金监管、抓党建促医疗服务规范、抓党建促基金合理使用，力戒形式主义、官僚主义，不断强化为人民服务的宗旨意识，共同管好用好医保基金。

（三）建立工作机制。各地要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，加强工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位，严肃追究监管不到位责任。

（四）做好宣传引导。各级有关部门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，将宣传工作融入日常工作，及时总结好经验、好做法，通力协作，形成合力，共同推进监管制度体系改革。要加强舆论引导，深入基层、贴近群众，运用群众语言宣传解读医保政策，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。

附件：医保基金监管相关部门职责

附件

医保基金监管相关部门职责

市发展改革委：负责指导并协助医保部门按照社会信用体系要求和规范，制定完善医保基金监管信用指标、信用评价、信用档案、信用结果应用、守信失信主体名单和联合奖惩机制；将医保基金监管信用体系纳入社会信用体系范畴，协调各信用成员单位信用信息的互通共享。

市公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；对医保部门核查涉嫌欺诈犯罪案件给予专业力量支持，对于打击欺诈骗保的专项检查要提前介入；加强与医保部门信息对接，及时提供严重危害正常医疗秩序的失信行为人名单信息、户籍信息、死亡信息核查比对等服务。

市民政局：负责特困供养人员、低保和低收入人口身份认定和信息共享。

市司法局：负责加强与医保部门信息对接，指导并协助医保部门完善基金监管地方性政策法规和行政执法制度，及时提供医疗纠纷、服刑人员等信息，防止骗保套保。

市财政局：负责对医保基金收支管理情况进行监督检查；审核医保基金预算决算；足额安排财政补助资金、监管执法经费及打击欺诈骗保举报奖励资金，及时拨付到位；对单位执行医保基金财务、会计制度情况进行监督检查。

市人力资源社会保障局：加强与医保部门信息对接，及时提供离退休人员、工伤认定等相关信息。

市卫生健康委：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为，促进合理检查和合理诊疗，依法处理医疗机构和相关人员的违法行为；加强与医保部门信息对接，及时提供医疗事故鉴定、医疗损害鉴定等相关信息，防止骗保套保。

市审计局：负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。

市市场监管局：负责药品流通领域监管；对零售药店的监督，规范药品经营管理；对执业药师的管理；加强医疗机构价格监督检查，规范医疗机构价格收费行为。

市医保局：负责牵头研究制定医保基金监管相关政策；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；对涉嫌欺诈骗保的案件，向相关部门通报，对于犯罪案件，向公安机关移送；组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施。

市乡村振兴局：负责做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口等防止返贫致贫监测对象的认定和信息共享。

市数据资源局：负责加强医保基金监管相关部门信息共享，推进信息数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。

市税务局：负责依法对参保单位、参保人员缴纳医疗保险费情况进行监督检查；及时与医保部门对接征缴信息。

黄山银保监分局：负责规范商业健康保险发展，加强大病保险业务管理，规范保险公司经营行为，对意外伤害保险和大病保险承保商业保险公司的规范运作进行指导、监督。