大连市医疗保障局 大连市财政局关于印发大连市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案的通知

瓦房店市、庄河市和长海县医疗保障局，市局各直属分局，各医疗保险经办机构，各有关单位：

为贯彻落实国家、省关于门诊慢特病费用异地就医直接结算工作要求，切实完成相关工作任务，现将《大连市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

大连市医疗保障局              大连市财政局

2022年2月28日

（此件主动公开）

大连市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案

为解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，根据《国家医保局 财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号）和《辽宁省医保局 辽宁省财政厅关于推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作的通知》（辽医保〔2021〕111号）等有关规定，结合实际，制定我市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案。

一、工作目标

2022年6月底前，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关费用跨省和省内直接结算，确保我市各区（市）县至少10%定点医疗机构提供门诊慢特病相关费用异地就医直接结算服务。年底前，全市至少50%符合条件的定点医疗机构（门诊部、诊所、医务室、村卫生室除外）开展至少5种门诊慢特病异地就医直接结算服务。在此基础上，逐步推进其他门诊慢特病相关费用异地就医直接结算或依托国家跨省异地就医管理子系统线上手工报销。

二、工作任务

（一）落实门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策文件。全面落实《辽宁省医保局 辽宁省财政厅关于推进门诊慢特病费用异地就医直接结算工作的通知》、按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》要求开展系统接入、门诊慢特病病种代码比对和兼容等工作。

（二）确保符合条件人群全覆盖。包括已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定，并按照参保地规定办理了异地就医备案的参保人员。参保地经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息，及时上传省及国家异地就医管理子系统，以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展相应的诊疗结算服务。

（三）规范跨省直接结算政策。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称（详见附件），暂按项目付费方式进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围；没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

（四）统一就医结算规则。定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后，连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。定点医疗机构结算成功后要在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别（普通门诊或门诊慢特病）。

（五）完善信息系统建设。按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》的要求，做好异地就医管理子系统建设及接入测试，依托新平台实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。在全部完成医保经办机构和定点医疗机构信息系统接口改造的基础上，做好本地门诊慢特病病种代码比对和兼容工作，保障试点工作平稳运行。进一步规范信息系统报错提示信息，准确描述错误原因，做到简明扼要、通俗易懂；停机维护期间，需在系统接口中返回停机信息，便于参保人和联网定点医疗机构及时了解相关信息。

（六）进一步扩大定点医疗机构覆盖范围。经办机构要在已开通普通门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、管理规范，并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构开展试点，经过必要的系统改造和充分测试后，上传定点医疗机构及门诊慢特病病种信息。在试点基础上，逐步扩大覆盖范围，建立工作台账，强化督导调度，确保2022年底前，全市至少50%符合条件的定点医疗机构（门诊部、诊所、医务室、村卫生室除外）开展至少5个门诊慢特病异地就医直接结算服务。

（七）落实就医监管职责。经办机构指导定点医疗机构做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。医保监督部门要将门诊慢特病费用异地就医直接结算纳入定点医疗机构协议管理，落实就医地监管职责，创新监管手段，引导定点医疗机构规范诊疗行为，严厉打击医保欺诈骗保行为，防范基金风险。

（八）做好资金预付和清算。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算医疗保障基金支付部分实行先预付后清算。按照我省跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理规定及流程统一预付和清算。

三、工作步骤

（一）2022年2月底前，出台我市《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案》。

（二）2022年4月底前，选取试点定点医疗机构完成医保经办机构和定点医疗机构信息系统接口改造，做好本地门诊慢特病病种代码比对和兼容工作，规范系统报错提示信息，上传定点医疗机构及门诊慢特病病种信息，开展门诊慢特病异地就医直接结算。

（三）2022年6月底前，扩大定点医疗机构范围，每个区（市）县至少10%定点医疗机构提供至少5个门诊慢特病相关费用异地就医直接结算服务。

（四）2022年年底前，全市至少50%符合条件的定点医疗机构（门诊部、诊所、医务室、村卫生室除外）开展至少5个门诊慢特病异地就医直接结算服务。

四、工作要求

（一）高度重视，强化责任。推进跨省异地就医直接结算是今年《政府工作报告》提出的重要任务之一，各相关部门务必高度重视，按工作进度和时间节点高质量完成工作任务。财政部门要配合医保部门按要求做好预付资金和清算资金的收付款工作，做好经费保障工作，支持跨省异地就医直接结算重点任务落地。

（二）试点先行，全面推进。按照省统一部署，在试点经验成果的基础上加快推进相关工作，确保我市工作进度与省部署同步进行，无缝衔接。

（三）强化宣传，做好引导。各级医保部门要加强宣传培训，正面引导社会舆论。利用网络、报刊、电视、广播等媒体，做好政策宣传解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。如遇重大问题，请及时反馈市医保局、财政局。

政策解读：《大连市医疗保障局 大连市财政局关于印发大连市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作方案的通知》政策解读