中卫市医疗保障局关于印发 《2021年全市医疗保障工作要点》的通知

各县（区）医疗保障局,局机关各科室、中心：

现将《2021年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实，确保全面完成2021年各项工作任务。

中卫市医疗保障局           

2021年3月22日            

（此件公开发布）

2021年全市医疗保障工作要点

2021年全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实习近平总书记视察宁夏重要讲话精神，深入贯彻党的十九届二中、三中、四中、五中全会、自治区党委十二届十二次全会和自治区“两会”精神、市委四届十次全会和市“两会”精神，落实全国及全区医疗保障工作会议部署要求，以推动医疗保障高质量发展为主题，深化医疗保障制度改革为主线，全面开启全市医疗保障高质量发展新征程，为“十四五”医疗保障工作开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、坚定不移加强党的建设

1.加强政治建设。加强党对医疗保障工作的全面领导，坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”；推进党建工作高质量发展，持续巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果、继续强化“让党中央放心、让人民群众满意”的模范机关创建；扎实开展党史学习教育，在新时代不断加强党的建设。严格落实意识形态工作责任制，牢牢把握意识形态工作领导权，畅通群众诉求表达渠道，及时回应群众关心、社会关注的热点、难点问题。

2.加强党风廉政建设。坚持和加强党的全面领导，认真落实全面从严治党主体责任。持续深化“党政机关作风建设年、干部队伍素质提升年”教育，坚决纠治形式主义、官僚主义，大力整治医保经办服务“中梗阻”“小鬼难缠”等问题，激励全体党员干部爱岗敬业、担当作为。深入推进党风廉政建设和反腐败工作，严格落实党组主体责任和领导干部“一岗双责”，扎实开展“廉洁从政警示日”和“廉政警示教育周”活动。全面开展工程建设政府采购等重点领域突出问题专项治理。

二、巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略

3.扎实做好全民参保工作。全面实施全民参保计划，进一步扩大基本医疗保险参保覆盖面，实现建档立卡贫困人口参保全覆盖，非建档立卡贫困人口参保覆盖率稳步在95%以上。

4.不断巩固拓展医保脱贫攻坚成果。落实自治区《关于巩固拓展医疗保障脱贫治理成果有效衔接乡村振兴的实施意见》，建立和完善防范因病致贫因病返贫的医疗保障长效机制，巩固“两不愁三保障”成果，统筹落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，严格执行城乡居民基本医疗保险待遇，参保个人缴费资助政策。

三、加快推进多层次医保制度体系建设

5.贯彻落实医疗保障制度改革。贯彻落实自治区《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，确保按期完成年度目标任务；贯彻落实国家、自治区医疗保障待遇清单制度，完成年度清理规范工作；全面落实基本医疗保险筹资待遇政策，做好2021年城乡居民基本医疗保险筹资政策调整工作；落实基本医疗保险门诊大病政策。

6.落实医保基金市级统筹工作。落实《中卫市基本医疗保险基金市级统收统支工作实施方案》和《中卫市基本医疗保险基金市级统收统支财务经办规程》，委托第三方中介机构完成市本级及两县医保基金审计清算工作，下达市本级及县（区）2021年基金支出计划，按时完成医疗保险基金预算编制及上报工作。

四、加强基金监管，严厉打击欺诈骗保

7.加强政策宣传培训。贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，国家医保局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规,强化两定机构和参保群众法制意识,加强政策法规宣传和监管队伍培训,规范协议医药机构医疗服务行为。

8.强化日常监督检查。开展全区医保基金监管集中宣传月活动，定点医药机构的日常检查和专项检查全覆盖。组织开展“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保专项整治，完成基金监管存量问题“清零行动”，全力做好自治区交叉互查和国家飞检迎检工作。

9.完善监管体制。充分发挥基金监管联席会议制度，建立“行刑衔接、一案多查、一案多处”等工作机制，探索引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。落实举报奖励工作制度机制，引导群众主动举报欺诈骗保行为。建立医保基金社会监督员制度，动员社会各界参与监管。做好医保基金监管案例收集工作，公开曝光典型案例，严格执行要情报告制度。

10.建设医保诚信评价体系。借鉴石嘴山市医保诚信体系建设试点经验，开展地市级医保诚信体系建设，完善信用分类评价指标体系，探索医保领域守信联合激励和失信联合惩戒机制，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等关联。

11.做好医保基金审计发现问题的整改工作。紧盯医保基金运行重点领域和关键环节,配合做好医保基金专项审计工作,落实审计发现问题整改工作,确保审计发现问题及时整改到位,发挥审计的监督作用。

12.夯实基金财务管理能力。实施全面预算绩效管理，开展2020年中央转移支付资金和自治区下达资金的绩效自评，迎接国家医保局绩效评价检查。

五、制度化常态化实施药品耗材集采和使用

13.落实国家、自治区组织药品和耗材集中采购和使用工作，组织实施联盟地区药品和高值医用耗材集中采购和使用工作。开展医药价格和招采信用评价工作。规范和完善药品采购交易机制，组织实施药品、医用耗材和检测试剂阳光挂网采购工作。

六、持续推进医疗保障改革

14.持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理，适应医疗服务模式发展创新，稳步推进按病种分值付费为主，按人头、按床日付费等为补充的多元复合型付费方式。逐步探索实施DRGs（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（大数据下的按病种分值付费）付费方式改革，探索适合门诊诊疗特点的付费方式改革工作。

15.有序启动医疗服务价格改革的试点。逐步建立医疗服务价格动态调整机制，适时开展动态调整医疗服务价格工作，做好中宁县人民医院优化比价关系调整医疗服务项目价格工作试点。

16.协同推进“三医联动”改革改革。协同推进医保、医疗、医药“三医联动”改革，推进全市范围内县域紧密型医共体试点医保支付方式改革，落实医保支持政策。

17.强化医药价格管理。推进医疗服务价格项目精细化管理，按照自治区医保局要求，规范项目要素，修订项目内涵，探索开展药品（医用耗材）价格和供应的常态化监测，督促定点医疗机构通过与药企谈判降价等方式，进一步规范采购行为。做好新增医疗服务价格项目和“互联网+医疗”服务项目受理审核工作，规范新增医疗服务价格项目工作。

18.严格执行医保药品目录。落实国家2020版医保药品目录，做好国家谈判药品落地监测工作。落实国家2021年度药品目录动态调整、国家医保药品支付标准政策。全面落实自治区医保自增药品消化工作。做好医保医用耗材目录管理办法落地工作，落实好全区医保三项目录项目调整工作。

19.加强“两定”机构管理。完善“两定机构”协议管理，修订完善“两定”机构考核评估细则，进一步规范医保定点协议管理。

七、夯实医保基础工作，不断优化管理服务

20.加快推进医保信息化与标准化建设。完成全市医保系统和协议医药机构15项医保信息业务编码工作；以“互联网+医保”为导向,加大医保电子凭证激活与运用工作力度，全面推进“扫码就付”“指尖办理”等创新应用与公共服务深度融合,实现无实体卡享受医保就医、购药、查询、报销、支付等服务，为参保群众提供更加安全、高效、便捷的医保服务。

21.深入推进“法治医保”。推进重大行政决策机制规范化建设，落实行政规范性文件审查制度；严格执行自治区统一的医保行政处罚程序和裁量标准，切实推进行政执法“三项制度”的贯彻落实。持续加强医保行政执法队伍建设，落实行政执法人员持证上岗、亮证执法。科学谋划医保“八五”普法规划，提升依法治理能力。

22.提升经办服务能力。建立医保经办服务标准化体系，落实自治区医保经办办事指南，提升服务工作标准，优化医保经办流程，简化经办手续，不断提升经办服务能力和水平。持续推进跨省异地就医结算工作，积极推广跨省异地就医自助备案，开展门诊费用跨省直接结算。

23.加强医保精细化管理。持续抓好经办行风建设，实施医疗保障政务服务事项“好差评”制度，强化窗口规范化建设。深化“放管服”改革，推进线上线下深度融合，窗口服务事项“全区通办”，打造“医保办事最便捷城市”。

24.加强干部队伍建设。坚持党管干部原则，突出实绩选拔干部，树立正确用人导向，健全完善人才队伍“引育用留”制度体系，注重多渠道培养锻炼推荐年轻干部，加强干部队伍建设，为推动医疗保障事业高质量发展提供人才支持。强化干部日常教育和业务培训，组织开展全市医保治理能力培训班及各类业务培训，开展医保业务“比武”活动，提升干部综合素质和能力