《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》政策解读

2022年7月13日，《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》（以下简称《办法》）正式以省政府第256号令的形式印发，并于同年10月1日起施行。现将有关内容解读如下。

一、制定《办法》的必要性

（一）制定《办法》是贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障基金使用监督管理决策部署的需要

医疗保障基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，习近平总书记2021年2月26日在主持中央政治局第二十八次集体学习时强调，要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“养老钱”“保命钱”和每一笔“救助款”“慈善款”。因此，制定《办法》是回应党中央、国务院关切，贯彻落实党中央、国务院决策部署的需要。

（二）制定《办法》是配套实施国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》的需要

2020年12月9日，国务院出台《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称国务院《条例》），制定了有效的监管措施，但结合我们江西实际，有些规定还是较为原则，比如基金使用范围不够系统、医保执法方式不够全面；有些规定还是不够细化，比如相关部门具体职责边界不清晰、基金管理方式较为单一；有些规定又较为分散，比如定点医药机构、参保人员、医保经办机构权利义务的规定散见在不同章节之中等，需要各地在实施过程中根据医疗保障制度改革的新要求，以及各地实际情况予以细化、补充和提炼。因此，为有效贯彻执行国务院《条例》，省政府要求加快制订我省医疗保障基金使用监督管理相关制度。

（三）制定《办法》是提升我省医疗保障基金使用监督管理法治化水平的需要

医保基金特点就是使用主体多、链条长、风险点多，特别是近年来随着异地就医联网结算、跨省通办事项加快推进，医保基金监管领域也出现了互联网+医疗、引入第三方介入监管、飞行检查等新业态新情况，医保基金法治保障薄弱的矛盾更加突出，迫切需要通过地方立法将医保基金监管全面纳入法治化轨道，织牢织密基金监管防护网。因此，制定《办法》是保障医保基金安全，提升我省医保基金使用监管法治化水平的需要。

二、《办法》的主要内容

《办法》共五章三十九条。第一章总则，主要是明确了立法目的、医保基金使用监管的范围、监管的原则、政府的组织领导责任和部门监管职责、宣传机制、社会监督、行业自律等内容。第二章使用管理，主要是规定了我省医保基金专款专用的要求、基金的支付范围、基金使用过程中医保经办机构、定点医药机构、参保人员的权利义务等内容。第三章监督检查，主要是规定了监督检查的方式、监督检查措施和相关工作要求。第四章法律责任，主要是对医保基金使用过程中涉及的各方主体的一些违法行为予以了规定。第五章附则，主要是明确了职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等医保资金使用监督管理的适用，规定了施行日期。主要内容如下：

（一）关于医保基金的部门职责。一是为进一步压实部门责任，细化了医保、财政、卫健、公安等部门具体职责。二是为进一步加大对医保监管的资金保障，补充规定了将医保基金使用监督管理工作经费列入财政预算。三是为进一步拓宽监督渠道，规定了我省建立社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体从业人员担任社会监督员，对医保基金使用情况进行监督。

（二）关于医保基金的使用管理。一是为增强操作性，进一步保障基金安全运行，根据国家政策明确了不予纳入医保基金支付的范围。二是为进一步优化我省医保经办机构的服务水平和服务效能，提出了推进医保服务下沉，并逐步实现医保服务事项省内通办、跨省通办的要求；增加了互联网医院可以依托其实体医疗机构申请签订补充服务协议的规定。三是为回应参保人员关切，进一步保障参保人员的权利，明确了我省实行职工基本医疗保险个人账户家庭共济的制度。四是为进一步强化对定点医药机构的管理，细化了医保经办机构协议管理过程中可以对定点医药机构采取的措施，以发挥医保经办机构在业务经办过程中对定点医药机构使用医保基金的监督作用。五是为指引各方主体遵守医保基金使用规范，指导市县医保主管部门开展监督执法，以负面清单的形式将散见在国家法律法规中的定点医药机构违法违规使用医保基金的12种行为类型、参保人员6种违法违规行为类型、医保主管部门和医保经办机构6种违法违规行为类型进行了列举。六是为加大对医保基金使用的大数据实时动态智能监控，对加强医保监测机构能力建设提出了具体要求。

（三）关于医保基金的监督检查。一是丰富了监管方式，规定了日常巡查、专项检查、重点检查、交叉检查、飞行检查、联合检查和聘请第三方协助检查相结合的监督检查方式，明确了医保主管部门实施飞行检查的具体情形。二是明确了根据信用等级采取分级分类的差异化监管措施，为在医保基金监管领域实施守信激励和失信惩戒提供了制度保障。三是对各监管部门在医保基金使用监督管理中的行刑衔接、行纪衔接提出明确要求，确保对违纪违法犯罪行为的责任追究到位。四是提出了定期开展执法能力培训，以进一步提升执法人员工作素养。

（四）关于法律责任。一是规定了定点医药机构为不具备资格的医药机构代刷医保凭证行为的处罚。二是规定了对第三方机构和专业人员在协助开展检查工作中的违法行为的法律责任追究。三是为规范有关主管部门行政处罚自由裁量权的行使，规定了省医保主管部门应当制定医保基金使用监督管理行政处罚裁量权基准。

相关文件：江西省医疗保障基金使用监督管理办法