莆田市医疗保障局 莆田市财政局 国家税务总局莆田市税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知

市医保中心，各县（区、管委会）医保分局、财政局（财政金融）、税务局：

    为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2021年《政府工作报告》决策部署，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“居民医保”)和大病保险制度，根据《福建省医疗保障局  福建省财政厅国家税务总局福建省税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（闽医保〔2021〕65号）精神，结合我市实际，现就做好我市2021年城乡居民基本医疗保障工作有关事项通知如下：

    一、提高城乡居民基本医疗保险筹资标准

为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。2021年城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)人均财政补助标准新增30元，达到每人每年580元。稳步提高个人缴费标准，个人缴费标准同步提高40元，2022年达到每人每年320元。市县财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。进一步放开参加基本医疗保险的户籍限制，对于持居住证参加我市居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。

根据城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）基金运行情况，在确保现有筹资水平不降低的基础上，统筹考虑确定大病保险筹资标准。按照省级统一部署要求，完善医疗救助分类资助参保政策，结合实际细化资助参保标准。适应经济社会发展，探索建立健全居民医保稳健可持续筹资机制。

二、巩固完善城乡居民医保待遇

要做好医疗保障待遇清单落地工作，坚决树立清单意识和科学决策意识，严格执行基本医疗保障支付范围和标准。要加强基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度衔接，充分发挥综合保障功能。进一步巩固稳定住院待遇保障水平，政策范围内基金支付比例逐步提高到70%左右，完善门诊特殊病种待遇保障和普通门诊统筹，做好待遇衔接。在基金运行平稳情况下，探索将心脑血管等慢性病纳入门诊特殊病种保障范围，发挥医保促进慢病早诊早治作用，提升健康管理水平。加快健全重大疾病医疗保险和救助制度，大病保险继续实施对特困人员、低保对象和返贫致贫人口倾斜支付政策，完善统一规范的医疗救助制度，根据实际合理确定救助待遇标准，夯实医疗救助托底保障功能。

规范待遇享受等待期（以下简称“等待期”）设置，对居民医保在集中参保期内参保的、在职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，以及新生儿、医疗救助对象等特殊群体，不设等待期。新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明，原则上新生儿出生后90天内监护人按相应规定办理参保登记的，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

三、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略

要进一步巩固拓展医保脱贫成果，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。严格落实“四不摘”要求，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，分类落实好脱贫人口各项医疗保障待遇。要立足实际优化调整资助参保和医保扶贫倾斜帮扶政策，实事求是确定待遇标准，确保政策平稳衔接、制度可持续。过渡期内持续抓好过度保障治理，清理存量过度保障政策。

要建立防范化解因病返贫致贫长效机制，做好高额费用负担患者因病返贫致贫风险监测，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围，依申请落实医疗救助政策。要统筹完善托底保障措施，加大门诊特殊病种救助保障，对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，探索给予倾斜救助。

四、强化医保支付管理

落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及《福建省医疗保障局关于贯彻执行医药机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（闽医保〔2021〕10号），及时将符合条件的医药机构纳入定点范围，规范开展医药机构定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等医疗保障定点管理工作。

持续推进医保支付方式改革，落实DIP付费国家试点工作，全面推进DIP经办管理和政策的优化完善，确保DIP实际付费平稳运行。加强数据采集和信息系统建设，并按照经办规程做好协商谈判、基金预算清算、考核及稽核监测等协议管理相关工作。

加强医保目录管理，严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》，严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》，贯彻落实《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号），健全谈判药品落地监测机制。完善基本医保医用耗材和医疗服务项目管理。

五、加强药品耗材集中带量采购和价格管理

落实国家和省组织药品、医用耗材集中带量采购，严格执行药品、医用耗材医保基金货款统一结算支付、支付标准协同、医保基金结余留用等有关规定。实施医药价格和招采信用评价制度，按规定做好医药企业信用评价和履约监测工作。

按照动态调整机制的要求，加强公立医疗机构服务价格、成本费用及运行情况等监测，夯实医疗服务价格动态调整的基础，达到启动条件的要及时调整医疗服务价格，体现医疗服务技术劳务价值。公立医疗机构要进一步规范医疗行为，促进合理医疗检查，合理使用药品耗材，为医疗服务价格调整创造条件，确保群众负担总体稳定。

六、加强基金监督管理

要切实抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实，做好宣传培训工作。加强基金监督检查，聚焦“假病人、假病情、假票据”等“三假”开展欺诈骗保专项整治。推动大数据应用，优化完善智能监控子系统功能，提高监管效能。加强综合监管，整合监管资源，充分发挥医保行政监管、经办稽核等作用和第三方专业力量。健全协同执法、一案多处工作机制。健全完善举报奖励机制，加大宣传曝光力度，营造维护基金安全的良好氛围。

按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，夯实基本医疗保障基金市级统筹，统一覆盖范围、缴费政策、待遇水平、基金管理、定点管理、支付管理、经办服务、信息系统。

结合新冠肺炎疫情影响，加强基金收支运行分析，落实基金使用绩效评价，完善收支预算管理，健全风险预警、评估、化解机制及预案。探索综合人口老龄化、慢性病等疾病谱变化、医疗支出水平增长等因素，开展基金支出预测分析。

七、提升医保公共管理服务

继续做好新冠肺炎患者医疗费用结算和跨省就医医保费用清算工作，及时结算新冠疫苗及接种费用。全面落实《全市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》，推动医保公共服务标准化规范化建设。推进医保经办标准化窗口和服务示范点建设。增强基层医疗保障公共服务能力，推进医疗保障公共服务纳入县乡村公共服务一体化建设，在医保经办力量配置不足的地区，可通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量。规范商业保险机构承办大病保险的管理服务。推进医保经办管理服务与网上政务服务平台等有效衔接，坚持传统服务方式与智能服务方式创新并行，提高线上服务适老化水平，优化线下服务模式，保障老年人、重度残疾人等特殊人群顺畅便捷办理业务。

完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式。加强部门数据比对和动态维护，防止“漏保”“断保”，避免重复参保，优化参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。坚持线上与线下结合，推进参保人员办理参保登记、申报缴费、查询信息、欠费提醒等“一次不用跑”。加快推进高频医保服务事项跨省通办。

通过优化异地就医备案服务，扩大跨省门诊联网医疗机构的覆盖面，完善跨省联网信息系统建设，确保高质量实现门诊费用跨省直接结算。加快建设全国统一的医疗保障信息平台，优化完善运维服务管理体系、安全管理体系、制度规范以及平台功能。加强医保数据安全管理和信息共享，加快医保信息业务标准编码落地应用。

八、做好组织实施

城乡居民医疗保障工作关系到广大参保群众切身利益，要高度重视，切实加强组织保障，压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。要强化服务意识，优化服务方式，更好为人民群众提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。各级医疗保障、财政和税务部门要加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，做好基金运行评估和风险监测，制定工作预案，遇到重大情况要及时按要求报告。