各县、区医疗保障局，市、县（区）医保经办机构，各医保定点医药机构：
为进一步提升我市医疗保障水平，规范医保定点医药机构医药服务行为，让参保人员享受公平合理的预防、治疗、康复等健康服务，提高基本医疗保险医疗服务能力和水平，维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金安全合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险定点医药服务协议有关规定，经研究，现就进一步加强医保定点医药机构监管工作有关事项通知如下：
一、实行“三函两牌”制度，实施违规惩戒措施。立足“抓早抓小、防微杜渐”，对定点医药机构违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险定点医药服务协议有关规定的行为，视情节采取“三函两牌”监管措施予以纠错。
（一）监管关注函。关注函监管措施适用于履行医药服务协议不够到位，可能出现违规行为苗头，或在自查中发现问题并主动报告的定点医药机构，以关注函的方式督促其及时完善内部防控管理制度，防范风险点。
（二）监管提醒函。提醒函监管措施适用于不完全履行医药服务协议，对发现疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费、串换套取基金支付等行为的定点医药机构，以提醒函的方式督促其开展自查自纠。定点医药机构对医疗保障管理部门作出的提醒事项，要在期限内向医疗保障管理部门作出书面情况报告。
（三）监管警示函。警示函监管措施适用于违反医药服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，情节轻微的定点医药机构，以警示函的方式责令其期限对违约的事实作出说明并进行整改。定点医药机构对医疗保障管理部门作出的警示事项，应做到即知即改，要在期限内做好整改并向医疗保障管理部门作出书面整改情况报告。
（四）监管黄牌。黄牌监管措施适用于存在违反医药服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，造成医疗保障基金多支付，情节较重的定点医药机构，依照协议相关规定对其进行处理，以黄牌的方式给予警告；对在政府网站或被媒体曝光的，责令其期限对违约的事实进行剖析并整改。定点医药机构对医疗保障管理部门作出的黄牌监管措施，要在期限内做好整改并向医疗保障管理部门作出书面整改情况报告。
（五）监管红牌。红牌监管措施适用于存在违反医药服务协议，不按照规范提供医疗保障服务，造成医疗保障基金多支付，情节严重的定点医药机构，依照协议相关规定对其进行处理，以红牌的方式对其实施暂停定点医药机构资格。对整改后经专家评估通过的，给予取消红牌监管措施；对整改不到位的，取消定点医药机构资格，列入“黑名单”，并在政府网站或媒体予以公告。
二、加大医保监管力度，维护参保人员权益和保障医保基金安全。各医保经办机构要切实加大对定点医药机构事中、事后监管力度，要充分运用医疗保险管理信息技术手段开展实时监控，同时采取“四不两直”（即：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场）、明察暗访等常态化监管措施，对不按照定点医药机构服务协议中约定条款执行的，要坚决查处，直至取消定点医药机构资格，并视情况其列入“黑名单”。要重点监管未核验参保人员医疗保险就医凭证、冒名顶替就医、不合规义诊、降低入院指征、挂“空床”、分解住院、滥用抗生素、超范围使用营养药辅助药、不合理收费等违规诊疗行为，以及串换套取基金支付，虚构医疗服务及乱收费等行为。对骗取或协助他人骗取医保基金的当事人，涉嫌犯罪的，要坚决移送司法机关处理。各医保经办机构要建立诚信档案，对定点医药机构、从业人员、参保人员分级分类管理，逐步建立完善基本医疗保障诚信档案。各医保经办机构要按照工作职责，切实履行医疗保障服务监管责任，对不履行监管职责或不报告定点医药机构违规违约行为的，将对其负责人或直接责任人进行约谈，情节严重或重大影响的，将严肃处理。
三、履行医保服务承诺，提高医疗服务管理水平。各定点医药机构应严格按照服务协议履行服务承诺，要从加强管理和服务水平上下功夫，按照协议规定提供就医给药服务，加强药品和诊疗项目管理，严格执行医药费用结算管理规定，完善信息管理。定点医药机构负责人是定点医药机构履行服务承诺的第一责任人，要切实担起责任，强化自律意识和自我管理水平，通过多层次、多形式培训，让从业人员及时、全面、准确掌握基本医疗保险政策，规范提供医疗服务。同时，各定点医药机构要加强医保管理科室（岗位）建设，配足配强工作人员，要细化各个岗位职责，落实责任到人，要加大对从业人员日常工作行为的自查自纠力度和频率。对在自查环节中发现问题主动报告、及时做好整改、尚未造成损失的，可减轻或免于承担违约责任。对不按定点医药机构服务协议履行职责的，医疗保障管理部门将采取惩戒与教育相结合的监管措施，以保证医疗保障管理服务有序、安全开展。
四、加强医保数据分析研判，实行重点信息监控。各医保经办机构要将医保定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，指定专人负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析研判。对医务人员要重点分析服务人数、人气和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况。对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查，有针对性的进行监控。对参保人员要重点分析就医频次、购药数量和金额等信息。各医保经办机构如发现定点医疗机构、医务人员、参保人员可能存在违规违约等异常情况的监控提示信息，应及时向医疗保障行政部门基金监管机构报告，确保实现医疗保障基金事前提示、事中预警和事后追溯全程监管。
五、畅通举报投诉渠道，加大整治欺诈骗取医保基金违法违规行为的力度。各医疗保障部门、医保经办机构要畅通举报投诉渠道，在定点医药机构显著位置设置举报箱和举报投诉公示牌，公开举报电话、邮箱等，充分调动和依靠社会各方面力量参与医保基金监督工作，及时打击各种欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为。
六、加强宣传教育，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。各医疗保障部门、医保经办机构要牢固树立宣传也是监管的理念，要加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会宣传打击医疗保险欺诈骗保方面的信息，大力支持媒体积极参与舆论监督，努力形成正确的社会导向，提高全社会公民遵纪守法的自觉性，营造诚信自律、合理就医用药、依规提供服务共同维护医保基金安全的良好社会氛围。
各县、区医疗保障局负责将本文件转发给辖区内所有相关单位，并履行好监管责任。对工作遇到的问题请及时向我局报告。
附件：1.监管关注（提醒、警示）函样式（供参考）
2.监管黄牌样式（供参考）
3.监管红牌样式（供参考）
钦州市医疗保障局
2021年1月8日
附件1
监管关注（提醒、警示）函样式
编号： 号
（单位名称）：
我单位基金监管工作人员在 年 月 日对你单位进行医保基金监管检查中，发现存在以下（履行医疗【药店】服务协议不够到位或不完全履行医疗【药店】服务协议或违反医疗【药店】服务协议）问题：
1.
2.
……
现对你单位作出监管关注(提醒、警示)。
请你单位依照医疗（药店）服务协议第 条第 款第 项的规定，认真整改以上问题，并于 月 日前将整改情况书面向我单位报告。
（单位名称并盖章）
年 月 日
（一式两份，一份送达，一份存档）
附件2
监管黄牌样式
编号： 号
（单位名称）：
我单位基金监管工作人员在 年 月 日对你单位进行医保基金监管检查中，发现存在以下违反医疗（药店）服务协议问题：
1.
2.
……
现对你单位发出监管黄牌。
依据医疗（药店）服务协议第 条第 款第 项的规定，责令你单位在 年 月 日前对违约的事实进行剖析并认真整改以上问题，并于 月 日前将整改情况书面向我单位报告。
（单位名称并盖章）
年 月 日
（一式两份，一份送达，一份存档）
附件3
监管红牌样式
编号： 号
（单位名称）：
我单位基金监管工作人员在 年 月 日对你单位进行医保基金监管检查中，发现存在以下违反医疗（药店）服务协议问题：
1.
2.
……
现对你单位发出监管红牌。
依据医疗（药店）服务协议第 条第 款第 项的规定，暂停你单位定点医疗（药店）机构资格 月（从 年 月 日起至 年 月 日）。
责令你单位认真对违约的事实进行剖析并采取有效措施整改以上问题，并于 月 日前将整改情况书面向我单位报告。对整改后经专家评估通过的，给予取消红牌监管措施；对整改不到位的，取消定点医疗（药店）机构资格，列入“黑名单”，并在政府网站或媒体予以公告。
（单位名称并盖章）
年 月 日
（一式两份，一份送达，一份存档）
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