各区（市、县）医保局、市新型农村合作医疗管理中心、各定点医药机构：

为加强贵阳贵安医疗救助资金清算管理，规范申报、清算、审核、拨付相关工作，结合国家医保信息系统功能开发进展和贵阳贵安本地实际，我局制定了《贵阳贵安医疗救助资金清算审核拨付规程（暂行）》，已经局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

贵阳市医疗保障局

2022年6月2日

贵阳贵安医疗救助资金清算审核拨付规程（暂行）

一、分级管理分级负责原则

市域内定点医药机构发生并垫付的贵阳贵安医疗救助“一站式”即时结报资金，清算、审核、拨付等业务经办事宜参照贵阳贵安城乡居民基本医疗保险业务经办分级分类管理方式进行管理。省内异地及跨省情况按照《省医保局办公室关于做好医疗救助异地就医直接结算工作的通知》（黔医保办发〔2021〕25号）和《贵州省医疗保障事务中心 贵州省医疗保障异地结算中心关于印发〈贵州省医疗救助省内异地就医一站式结算经办规程（试行）〉的通知》（黔医保事务中心发〔2021〕20号）文件要求管理。

二、常规报销申报审核原则

（一）“一站式”即时结报

1.开通电子发票的A类和C类定点医药机构：

普通门诊、普通住院、慢特病门诊（含慢性病、两病专项、特药门诊和重大疾病门诊）、重大疾病住院医疗救助资金申报需提供以下资料：①贵州省医疗保险定点医疗机构医疗费用申报结算表（城乡居民）（附件1）；②贵阳贵安城乡医疗救助“一站式”即时结报资金申报分类汇总表（附件2）；③贵阳贵安城乡医疗救助“一站式”即时结报资金申报明细表（附件3）。

2.未开通电子发票的A类和C类定点医药机构：

在已开通电子发票定点医疗机构提供资料的基础上增加1项，即：门诊（住院）发票（只有医疗救助的提供原件；同时有基本医保和医疗救助的提供复印件）。

3.资料收集相关要求：

（1）申报资料提供2份。

（2）申报资料必须加盖定点医药机构公章或医保专用章，未盖章的申报资料一律视为无效申报，各级医保经办机构（医疗救助经办部门）拒收并当场退回。

（3）按照《贵阳市医疗保障局关于印发〈贵阳贵安城乡居民基本医疗保险管理经办服务指导手册〉的通知》（筑医保发〔2021〕2号）文件规定精简的申报资料由定点医疗机构留存随时备查。

（4）B类定点医药机构申报资料由县级医保部门结合本地实际参照以上标准确定。

（二）手工（零星）报销

各县级医保部门继续按照《关于进一步规范贵阳市医疗救助工作经办管理有关事项的通知》（筑医保发〔2020〕47号）和《贵阳市医疗保障局关于印发〈贵阳贵安城乡居民基本医疗保险管理经办服务指导手册〉的通知》（筑医保发〔2021〕2号）规定办理。

（三）申报资料异常情况处理

1.发票原件丢失，需提供医药机构发票存根联复印件并加盖医药机构财务专用章（鲜章，备注与原件相符字样）经受理审核的医保部门同意后方可纳入报销。

2.定点医药机构与参保群众（委托人）向医保经办机构（医疗救助经办部门）申报的资料需与贵州省医疗保障信息平台中的情况一致，申报资料与信息系统情况不一致的，原则上一律不予拨付。

（四）申报方式

1.贵阳贵安范围内：A类和C类定点医药机构直接向市级医保经办机构进行费用申报；B类定点医药机构按所属的县级医疗救助经办部门要求进行费用申报，如遇市内跨县情况，认定地与就医地一致的部分向县级申报，认定地与就医地不一致的部分向市级申报。

2.省内异地及跨省异地：贵阳贵安认定人员发生的“一站式”即时结报医疗救助资金，由市级医保经办机构按照省级医保部门下发的上解异地就医清算资金文件要求，使用市级医疗救助“一站式”结算周转金及时上解。如遇省内跨市（州）及跨省情况，认定地非贵阳贵安的，申报资料返回定点医药机构，待省级医保部门明确后再行处理。

3.定点医药机构可人工送达申报资料至各级医保经办机构（医疗救助经办部门），也可采取邮递方式送达。采取邮递方式提交申报资料，但因各类原因导致各级医保经办机构（医疗救助经办部门）无法及时正常签收，造成的相应后果由定点医药机构自行承担。

（五）申报及报销时限

1.申报时限：原则上定点医药机构每月25日（节假日顺延）前依据对应的医保经办机构（医疗救助经办部门）反馈的医疗救助结算明细数据填报申报资料进行费用申报，无正当理由和特殊原因迟报的当月不予审核清算。各级医保经办机构基本医保基金审核部门在每月18日（节假日顺延）完成三重医疗保障费用清算系统操作后，2个工作日内告知同级医疗救助经办部门，以便医疗救助经办部门能及时将医疗救助结算明细数据反馈至各定点医药机构。对于超临床路径重大疾病需专家组综合评定的，定点医药机构应于评定结果出具后次月组织费用申报，但最长申报期限不超过《贵州省人民政府办公厅转发省民政厅等单位关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》（黔府办函〔2015〕209号）规定的6个月，时间从评定结果出具次月起算。

2.现场即时结报报销时限：定点医药机构发起清算成功的医疗救助费用，原则上各级医保经办机构（医疗救助经办部门）次月完成审核并拨付。

3.手工（零星）报销时限：按照医保政务服务事项清单规定，不超过30个工作日内办结。

（六）资金拨付

1.“一站式”即时结报医疗救助资金拨付原则为：按规定审核通过后据实拨付；拨付层级为：（1）A类和C类定点医药机构垫付医疗救助资金由市级医保经办机构直接拨付至定点医药机构对公账户；（2）B类定点医药机构垫付医疗救助资金由县级医保经办机构（医疗救助经办部门）直接拨付至定点医药机构对公账户。

2.手工（零星）救助资金拨付原则上各县级医保经办机构（医疗救助经办部门）全部通过财政惠民补贴统发监管系统“一卡通”拨付。

三、遗留问题处理原则

（一）关于2021年度遗留申报资料

还未申请清算贵阳市2021年1月—9月、贵安新区2021年1月—12月医疗救助资金的定点医药机构，A类和C类定点医药机构申报资料直接提交至市级医保经办机构，由其直接审核清算拨付，B类定点医药机构申报资料直接提交至县级医保经办机构（医疗救助经办部门），由其直接审核清算拨付。

（二）申报时限

综合考虑国家医保信息系统在贵阳贵安上线期间清算审核模块不能正常使用，导致各级医保经办机构（医疗救助经办部门）和定点医药机构清算审核拨付工作不能正常开展的实际，故对于2021年及以前年度遗留的暂未清算的医疗救助“一站式”即时结报资金还未完成申报的，原则上申报资料报送截止时间延长至本文下发后6个月内，在此期间均视为在规定时限内正常申报（超临床路径重大疾病需专家组综合评定的除外，按前款相关要求执行）。逾期还未进行资金申报的，参照《贵州省人民政府办公厅转发省民政厅等单位关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》（黔府办函〔2015〕209号）规定的“个人应在医疗费用结算后的6个月内提出医疗救助申请”条款视为自愿放弃，各级医保部门将不再受理。

四、清算拨付原则

（一）贵阳市自2021年10月起、贵安新区自2022年1月起在定点医药机构发生的医疗救助资金审核清算拨付执行分级分类管理，其中A类和C类定点医药机构由市级医保经办机构直接清算，市级医保经办机构使用市级医疗救助“一站式”结算周转金与定点医药机构完成拨付后，再按照《贵阳市医疗保障局关于上解2021年贵阳贵安市级医疗救助“一站式”结算周转金的通知》（筑医保通〔2021〕33号）相关规定与各县级医保部门进行资金使用情况清算；B类定点医药机构由各县级医保经办机构（医疗救助经办部门）负责清算拨付。

（二）各县级医保部门在与市级医保经办机构完成资金使用情况清算、与B类定点医药机构完成资金清算拨付后、与救助对象完成资金“一卡通”发放后，需严格按照财政部门关于贵州省惠民惠农财政补贴资金“一卡通”集中统发监管相关规定，做好资金发放情况的系统录入相关工作，确保上账信息的真实性、完整性、准确性。

（三）A类和C类定点医药机构应按时按规定向市级医保经办机构审核人员提供费用申报资料，清算审核拨付实行AB角工作制，AB角相互承担审核、复核、报批、制单拨付等工作职责。市级医保经办机构审核部门和财务部门使用附件4—附件6完成资金审核、清算、拨付等工作。

（四）各县级医保部门结合实际，参照市级清算拨付原则执行。

附件：

附件1-附件8.docx

1.贵州省医疗保险定点医疗机构医疗费用申报结算表（城乡居民）

2.贵阳贵安城乡医疗救助“一式”即时结报资金申报分类汇总表

3.贵阳贵安城乡医疗救助“一站式”即时结报资金申报明细表

4.贵阳贵安城乡医疗救助“一站式”即时结报资金审核表（市级周转金清算用）

5.贵阳贵安城乡医疗救助“一站式”即时结报资金审核表（财务拨款用）

6.贵阳贵安城乡医疗救助市级周转金拨付单

7.贵阳贵安市级医疗救助经办工作人员分组名单

8.定点医药机构医疗救助结算数据导出操作流程