各县(市、区)卫生健康委、市直市管医院:
为贯彻落实《医疗质量管理办法》,强化医疗服务监管制度建设,提高医疗质量安全管理水平,提升医疗风险防范能力,保障医疗安全,我委决定2023年度在全市开展医疗质量提升专项行动,现将行动实施方案印发给你们,请结合工作实际,认真贯彻执行。
附件:1.九江市2023年度医疗质量提升专项行动实施方案
2.九江市医疗质量提升专项行动领导小组
2023年3月30日
附件1
九江市2023年度医疗质量提升
专项行动实施方案
为贯彻落实《医疗质量管理办法》,全面加强医疗质量管理,严格规范医疗服务行为,全力保障医疗安全,结合《江西省公立医院高质量发展促进行动(2022-2025年)》,制定《九江市2023年度医疗质量提升专项行动实施方案》。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于卫生与健康的重要论述,以攀高比强的奋斗姿态、追求卓越的医者品质,不断深化医疗质量提升实践,把好医疗安全关、守牢生命健康线,持续提升服务能力和医疗质量,努力为人民群众提供更高水平的卫生健康服务。
二、工作目标
通过实施医疗质量提升专项行动,完善医疗质量管理组织体系,全面落实医疗核心制度,不断改进医疗服务举措,切实履行监管工作职责,加快促进监管制度建设,持续提高医疗质量安全管理水平,提升医疗风险防范能力和群众就医满意度,有效保障人民健康权益。
三、实施范围
全市各级各类医疗机构,重点是二级以上医疗机构。
四、主要内容
(一)健全医疗质量管理组织体系
各地各单位要按照《医疗质量控制中心管理规定》的相关要求,充分发挥质控组织在医疗质量安全改进工作中的作用,推进质控组织科学化、专业化、精细化管理。各地卫生健康行政部门根据本辖区质控工作需要和市级质控中心的设置情况,做好县级质控中心的规划、设置、管理和考核工作,确保质控中心专业布局合理、择优设置,并为质控中心开展工作提供充分的政策保障,利用质控中心不断提升医疗质量安全水平。挂靠单位为质控中心工作开展提供必要的设备、设施、人员和经费等保障条件,确保质控中心工作有序开展。各级质控中心在本级卫生健康行政部门指导下,按照要求充分掌握本专业本辖区医疗质量安全现状,充分挖掘、分析、利用医疗质量安全数据,制定质量安全改进长期规划、方案以及当前改进目标的综合策略和具体改进措施,发挥行业管理和引领作用,指导各级医疗机构落实医疗质量管理要求,促进医疗质量安全同质化,保障患者安全。
(二)落实医疗质量安全核心制度
各地各单位要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求,细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度,确保患者安全和同质化医疗管理。各地卫生健康行政部门要围绕核心制度,建立健全医疗安全评价和监管体系,充分运用信息化手段,加强日常管理和监督检查,确保各项制度措施落实到位。各级各类医疗机构应当根据本机构实际,制定完善本机构核心制度和相关配套文件,细化工作流程,加强对医务人员的培训、教育和考核;要认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等,规范医疗服务行为,坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生;要建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度。
(三)落实医疗质量安全改进目标
各地各单位要围绕《2023年国家医疗质量安全改进目标》和《2023年各专业质控工作改进目标》积极开展落实工作。各地卫生健康行政部门要把推动目标实现作为年度工作重点,指导辖区内各级各类医疗机构和质控组织开展改进工作。各级各类医疗机构承担年度目标改进工作的主体责任,要积极创新工作机制和方式方法,推动机构内多部门、多学科协同工作,按照各目标核心策略制定符合本机构实际的管理组织架构、相关制度、工作机制和实施路径,建立激励约束机制,充分调动相关管理人员和医务人员积极性,以点破面,提升整体医疗质量安全水平。各市级医疗质量控制中心要将本专业质控工作改进目标作为年度核心工作,细化相关改进策略,加强宣贯培训,做好技术支撑,保障措施落地。
(四)落实手术分级管理制度
各地各单位要严格落实《江西省〈医疗技术临床应用管理办法〉实施办法》和《医疗机构手术分级管理办法》,促进医疗技术进步,保障医疗质量和医疗安全。各地卫生健康行政部门要切实加强对辖区内医疗机构手术分级管理的日常监测与定期评估,及时反馈监测情况和评估结果,建立激励和约束机制,纠正手术分级管理混乱的情况,将医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、医院评审评价及个人业绩考核相结合,强化事中事后监管约束力。各级各类医疗机构要全面梳理本机构手术分级管理情况,及时调整管理措施,建立符合本机构实际的管理组织架构、工作制度和机制,以三、四级手术为重点,采用信息化手段加强日常管理,严格落实手术分级管理目录、医师授权动态调整要求,保障手术分级管理工作的科学性、精准性,充分发挥手术分级管理对提升本机构医疗技术水平和医疗质量安全水平的作用。
(五)加强合理用药管理
各级各类医疗机构要加强对医师执业行为规范性的监督管理,确保其按照国家处方集、临床诊疗指南、药物临床应用指导原则和临床路径等,合理开具处方。要定期组织专业技术人员对处方医嘱按照一定比例实施点评,认真分析点评中存在的问题,查找具体原因,提出质量改进建议,研究制定有针对性的改进措施,逐一落实。全市二级以上医院逐步实现门诊处方全点评,提高住院医嘱点评率,开展抗菌药物、辅助用药等专项点评。各地要根据抗菌药物使用监测结果,采取针对性措施,减少不合理的预防性使用和静脉输注抗菌药物。大力开展临床药师培训,为临床药师参加培训积极提供条件,保障相应待遇。各地卫生健康行政部门要将用药安全内容纳入推进公立医院高质量发展评价指标,充分运用合理用药考核、质控目标管理、处方合理性抽查等工作的评价结果,将其作为医疗机构和医务人员绩效考核、评优评先等工作的重要参考。
(六)推进医院绩效分析评价
为促进医院实现高质量发展,推动医院实现“三个转变,三个提高”,围绕医院医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度,强化重点指标监控,深化绩效分析评价,落实针对改进举措。2023年底,全市CMI值三级综合医院达到0.98,二级综合医院达到0.87;三四级手术占比三级综合医院达到38%,二级综合医院达到28%;RW值≥2占比三级综合医院达到6%,二级综合医院达到3%;平均住院日三级综合医院降至8天,二级综合医院降至7天。全市二、三级综合医院DRG绩效综合排名整体前移,公立医院绩效考核成绩排名稳步前进。
(七)开展临床技能竞赛大比拼
各级各类医疗机构要规范病历书写,提高首页质量,提升病历内涵。12月底,市、县、院三级至少组织1次交叉检查,开展1次优秀病历评选。进一步强化临床医护人员基本操作培训及考核,安排一定频次的课程,发挥专业骨干和规培带教老师的示教作用,依托各专业质控中心,年度开展不少于1次的临床、护理技能大比武,鼓励各医疗机构创造条件提升年轻医师临床技能水平。
(八)强化医疗机构学科能力建设
充分发挥我市三级医院临床重点专科和优势学科领先优势,重点围绕肿瘤科、呼吸内科、神经内科、肾内科、神经外科、骨科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、检验科等专科,推进省、市临床重点专科建设,加大对相关专科的支持力度,全面提升我市医疗质量和服务能力。并利用专科优势辐射全市,全面推进县医院临床技术能力建设,每个县(市、区)至少都要开展市级临床重点专科建设。提升县级医院微创手术、复杂疾病诊断和承接城市三级医院下转患者的医疗服务能力,并逐步推进薄弱专科建设,带动县域内基层医疗卫生机构提升医疗技术水平。
(九)改善群众就医体验
全市二级以上公立医疗要建立患者综合服务中心(窗口),推进健康管理、健康教育、疾病预防、预约诊疗、门诊和住院等一体化服务,形成公立医院医防融合服务新模式。全市三级医院要实现多学科诊疗全覆盖,将肿瘤科、药学、院感、营养、病理、影像等专业技术人员纳入多学科诊疗团队,针对肿瘤、疑难复杂、多脏器疾病患者提供一站式诊疗服务。创新护理服务模式,开展“互联网+护理服务”试点工作,将医疗机构内护理延伸至社区和家庭,积极开展延续护理服务、上门护理服务等,12月底,实现三级医院“互联网+护理服务”全覆盖。
(十)履行医疗质量依法监管职能
各地各单位要高度重视医疗服务监管制度建设,充分依托专业机构,切实履行监管职责,指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作,掌握辖区医疗机构医疗安全隐患点,通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价及医疗机构等级评审,定期不定期开展检查指导。要建立医疗安全责任追究机制,加大监管工作力度,对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患,或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员,要进行严肃处理,并从重追究相关管理人员责任。卫生健康行政执法机构要履行监督执法职责,对于卫生健康行政部门交办、日常检查发现或者相关专业机构抄报的涉及医疗质量违法行为,要依法查处。
五、实施步骤
市卫生健康委成立“九江市医疗质量提升专项行动”领导小组(以下简称领导小组),领导小组由委领导和医政药政科、体制改革科、妇幼健康科、中医药科、基层卫生健康科、法规和综合监管科科室负责人组成,负责制定《方案》并组织实施,对“医疗质量提升专项行动”开展情况进行监督、指导和评估等。
(一)动员部署阶段(2023年3月-4月)。主要任务为制定方案、广泛动员,围绕《医疗质量管理办法》,按照相关要求开展自查自纠,排查医疗隐患点,针对每一个医疗隐患点制定详细预防和预警处置方案,各级卫生健康行政部门对于医疗机构排查出的隐患点实行“统一报备,销号管理”。
(二)全面推进阶段(2023年5月-2023年11月)。主要任务为各医疗机构在前一阶段基础上,根据排查发现的问题,围绕医疗质量安全管理、医疗服务能力提升、患者就医体验改善,加强管理制度建设、临床重点专科建设、智慧医院建设等工作,应用DRG绩效评价、公立医院绩效考核、医院评审等管理工具,全面开展医疗机构质量控制工作。各地卫生健康行政部门要加强对医疗机构医疗质量安全管理的指导,持续追踪医疗机构医疗隐患点整改情况,强化依法执业意识,建立严格规范的医疗服务监管制度。
(三)巩固提高阶段(2023年12月)。主要任务为各医疗机构及时总结医疗质量管理中特别是在重点科室、重点操作和薄弱环节风险点管理上取得的经验,不断优化医疗安全事件预警机制,确保医疗安全,提升医疗服务能力和患者满意度。总结医疗机构医疗质量管理的好经验、好工具,适时加以推广应用。
六、工作要求
(一)提高认识,加强领导。实施“九江市医疗质量提升行动”是推动公立医院高质量发展的重要基础性工作,对于提高医疗质量、构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各级卫生健康行政部门和医疗机构一定要高度重视,加强组织领导,强化责任意识,认真做好各项工作。各地卫生健康行政部门要切实履行监管职责,指导医疗机构做好医疗质量安全管理、医疗服务能力提升等各项工作,通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价及医院评审,定期不定期开展检查指导。
(二)积极行动,务求实效。各地卫生健康行政部门和医疗机构要周密安排、科学统筹、创新方法、注重实效。各地各单位要以《方案》为抓手,转变发展思路,强化医院内涵建设,务实现代管理;要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来,充分调动广大医务人员的积极性,确保活动取得实效。
(三)认真总结,持续改进。各地在组织实施活动的基础上,认真总结经验,针对存在问题和薄弱环节,及时改进,要在活动中强化核心制度建设,建立医疗质量持续改进的长效机制;要树立典型,推广医疗质量管理、医疗服务能力提升、医疗风险防范的好经验、好做法,不断提升医疗质量管理水平,更好地服务广大人民群众。
附件2
九江市医疗质量提升专项行动领导小组
组长:郑健林 市卫健委主任
副组长:何剑锋 市卫健委党委委员、副主任
苏静林 市卫健委党委委员、副主任
郑 瑶 市卫健委副主任
成 员: 方志刚 市卫健委医政药政科负责人
张兴林 市卫健委中医药科负责人
潘 云 市卫健委基层卫生健康科科长
冯华锋 市卫健委妇幼健康科科长
查裕国 市卫健委体制改革科科长
赵胜红 市卫健委法规和综合监管科负责人
领导小组下设办公室,办公室设在医政药政科,办公室主任由方志刚同志兼任。