各乡镇、社区办:
现将《徽州区医疗保障网格化管理实施方案》印发给你们,请结合工作实际,认真落实。
黄山市徽州区医疗保障局
2021年9月30日
徽州区医疗保障网格化管理实施方案
为深入贯彻落实黄山市医疗保障局《黄山市医保基金监管网格化管理实施方案》精神,拟在全区范围内建立“全域覆盖、责任明晰、机制健全、运行高效”的医保网格,健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度,加强医保政策宣传、优化公共服务、强化基金监督工作,为人民群众提供便捷可及的医疗保障服务。结合我区实际,制定本方案。
一、目标要求
深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,以高质量党建为引领,以维护人民群众健康权益为出发点,以提升医保基金监管能力为落脚点,通过推行医疗保障网格化管理工作,建立健全我区医疗保障体系,优化医疗保障公共服务,聚焦筑牢医保基金监管网络,做好医疗保障网格化服务管理工作。到2021年年底建成纵向到底、横向到边、上下联动、部门协同的医疗保障网格,不断增强人民群众的安全感、获得感、幸福感。
二、工作措施
(一)网格设置
全区医疗保障体系网格划分为三级,基础网格采用
“1+1+1+N"的人员配备模式,建立健全区、乡镇(社区)、村三级联动管理机制。一级网格:全区行政区域建立一级网格,责任主体为区医疗保障局。由领导班子成员、内设机构、经办机构负责人分片联系网格,指导二、三级网格的建立和运行,帮助解决网格管理运行中遇到的困难和问题。二级网格:以乡镇(社区)建立二级网格,责任主体为乡镇(社区)。设置1名网格负责人,由各乡镇(社区)分管领导担任。1名网格管理员,由为民服务中心医保业务经办人员担任。依托为民服务中心开展辖区内三级网格建设及日常监管组织等工作。三级网格:以村建立三级网格,责任主体为村。设置1名网格员,由村医保经办(代办)员担任。可根据实际情况配备N名固定或流动的网格宣传员和志愿者,负责承办一、二级网格交办的各项任务。
(二)网格职责
一级网格:按照国家和省、市医疗保障局的工作部署和要求,认真推行医疗保障改革,扎实做好医疗保障重点工作任务,确保全区医保工作平稳有序发展。负责对区级以下医疗保障体系网格进行业务指导、统一组织培训、民生宣传和医疗保障目标考核等工作。围绕“权责明确、任务清晰、运转有序、发挥作用”的要求,重点建立健全职责清单、业务培训、督查考核、待遇保障等制度,不断提升网格管理规范化运行水平。
二级网格:主要负责辖区内网格建设及日常监管组织工作。负责宣传医疗保障的各项政策法规;做好城乡居民基本医疗保险的参保管理工作;引导参保群众做好特慢病网上申报工作;做好医疗救助初审工作,及时做好特困、低保等医疗救助对象信息变更维护工作;做好对辖区内定点医药机构日常监督工作,主动搜集和上报欺诈骗保行为线索;做好参保群众信访接待、矛盾化解工作;做好对下级网格的考评考核等工作;做好一级网格布置的其它工作。
三级网格:负责本网格内医疗保障政策的宣传;收集社情民意;协办居民参保登记工作;协办群众报销和医疗救助资料的收集工作;提供有第三方责任的意外伤害情况线索;举报本网格内各种违反医疗保障政策法规的行为;做好医疗救助公示工作;做好医保方面有关信访维稳等工作。
三、方法步骤
(一)制定方案、建格组网。10月15日前,各乡镇(社区)要结合自身实际,细化各项制度,进行责任分解。要对照标准条件,遴选产生网格管理员和网格员并报送区医保局,根据实际情况,为辖区内村级网格配备固定或流动的网格宣传员和志愿者。村(社区)换届结束后,及时将调整人员名单上报区医保局,三级网格员名单由所属乡镇及社区办负责收集上报。联系人:吴琼,联系qq:741550643,联系电话:3517822。
(二)组建阵地、宣传发动。10月底前,按照区医保局的统一部署,对网格负责人、网格管理员、网格员组织岗前培训,配备“四个一”(即一本聘书、一本通讯录、一本日志、一本工作手册)。打造统一的医保网格化宣传牌和宣传栏,与民生工程宣传月相结合,多角度多渠道宣传发动。在此基础上,各乡镇(社区)可邀请一级网格分片联系人,定期或不定期采取组织培训、政策宣讲、座谈讨论、上门入户、巡查暗访等形式开展网格工作,提升网格管理规范化运行水平。
(三)提升总结、长效机制。12月底以前,各乡镇(社区)要就网格工作开展情况积极查摆问题,总结经验,形成总结报告报区医保局。区医保局将根据各乡镇(社区)网格化工作开展情况,挖掘、培育、宣传工作中涌现先进典型,及时总结推广实践中形成的好做法、新经验,营造创先争优的浓厚氛围。将工作开展情况纳入乡镇年终目标考核,形成长效机制,将医疗保障体系网格化管理不断推向深入。
四、工作要求
(一)加强组织领导。各乡镇(社区)要高度重视,发挥党建引领作用,明确专人负责网格建设,并选择业务精、能力强、作风好、有责任心的人员充实到医保网格队伍中来,为参保群众提供服务。
(二)强化工作指导。各级网格要制定年度培训计划,进行分级分类培训,提高网格员服务能力,严格网格员管理,打造高标准高素质医疗保障网格化服务队伍,不断提升基层医保服务能力水平。要建立网格员保障机制和激励机制,健全工作保障,强化督导考核,对表现突出的给予表彰奖励。
(三)促进作用发挥。充分发挥网格化管理队伍政策宣讲员、民情信息员、经办代理员、基金监督员“四员”作用,创新思路、办法、举措。积极开展真心、热心、贴心、耐心、细心“五心”服务,充分发挥网格作用,全心全意为广大参保群众服务。
附件:
徽州区 XXX 乡/镇(社区)医疗保障网格化管理联络员名单
单位盖章: 填报时间:
人员属性 |
所在单位名称 |
姓名 |
办公电话 |
联系手机 |
网格负责人 |
XX乡/XX镇/XX社区 |
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网格管理员 |
XX乡/XX镇/XX社区 |
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三级网格员 |
XX乡或镇XX村 |
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三级网格员 |
XX乡或镇XX村 |
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... |
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