幸兵教授：肢端肥大症合并症管理重点详谈，心脏磁共振协助评估显优势

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幸兵教授：意大利学者的一项研究显示，肢端肥大症患者术前确诊时间越长，则合并症越多，符合我国临床诊疗现状。对此我有如下建议：第一，尽早确诊。条件允许时，建议到具有多学科诊疗团队（MDT）的医疗中心就诊，以减少确诊前时间。第二，加强患者疾病知识教育普及，特别是肢端肥大症的合并症表现，从而增强患者主动就诊的意识。第三，提高相关学科从业医生对疾病的认知，如耳鼻喉科、妇科、骨科和心内科等，加快转诊速度。第四，做好肢端肥大症患者的术前合并症评估。有资料显示，未经治疗的肢端肥大症患者，其自然寿命比正常人群少10年左右。因此需要尽快将生化指标降至正常，从而降低合并症对患者生命周期的影响。

幸兵教授：肢端肥大症的合并症涉及多脏器多系统，监测预防需“见招拆招”。

心脏受累时可表现为高血压、大血管管径增大（如主动脉和门静脉等）、心肌肥厚、心脏收缩功能减退等，严重者会引发心力衰竭。团队已发表的一项研究提示，肢端肥大症型心脏病的发生发展与患者性别、年龄、体质指数、病程和高血压相关，而非GH或IGF-1水平。这也从侧面证明了疾病病程越长，患者心脏受累越严重，强调了早期诊断的重要性。该研究也表明，心脏磁共振（CMR）可综合评价肢端肥大症患者的心脏结构和功能异常，特别是心肌纤维化或局灶性心肌缺血等，具有操作简单、数据客观准确（传统的心脏彩超准确性受操作医生经验影响较大）等优势，因此，CMR结果在一定程度上可作为评估肢端肥大症患者心脏合并症的金标准。

呼吸系统受累可引发严重的睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等。在此要强调对患者术前呼吸系统评估的重要性，加做肺功能检查、血气分析、睡眠呼吸监测等，以排除存在重度OSAS患者的拔管风险。

内分泌系统受累者可能会出现糖尿病、高血脂、高尿酸和骨性关节炎等。应注意监测患者的血压、血糖、血脂、尿酸等指标，特别是围手术期的血糖管理，依据患者血糖结果及时调整术前、术后用药，加强患者教育，避免术后低血糖的发生。

幸兵教授：鉴于CMR在心脏评估中所展现出的良好效果，我认为能对患者心脏结构和功能造成影响的包括肢端肥大症、库欣病等在内的疾病，均可考虑使用CMR协助评估心功能。如未来能开展对比心脏彩超和CMR评估肢端肥大症患者心脏结构和功能改变的大规模多中心临床研究，将不仅有利于得到更高级别的循证依据，还有助于提高新技术的普及性。

幸兵教授：该研究显示，肢端肥大症患者术后相关激素水平降低或达标可使部分患者的心脏受累逆转，但无法完全恢复正常。若激素水平尚未达标，则其对心脏的影响还将持续。因此，肢端肥大症患者GH和IGF-1分泌水平达标仍是首要治疗目标。在管理激素水平时应尽可能做到术后一次性达标；对于激素水平仍然偏高者，应继续治疗改善，以减少心脏的持续性伤害；而对于存在手术禁忌症或全麻手术风险较大的患者，据2020年《中国肢端肥大症患者综合社会调查白皮书》提示，可长期应用生长抑素受体配体，或联合放射治疗。总体来说，肢端肥大症患者的管理需形成个体化的治疗方案。

幸兵教授：从某种意义上来讲，选择了医学就选择了奉献。虽然90%以上的临床工作内容都是重复、繁琐、缺乏新鲜感的，但即便如此，作为临床医生仍要对工作抱有热情。在科研上，临床医生应通过手术量的累积，养成由浅入深、由局部到整体看问题的习惯，兼具外科和内分泌科相关诊疗知识，关注疾病对患者全身的影响，将垂体GH腺瘤作为一种神经内分泌肿瘤来看，而不单单是一种颅内良性肿瘤。要求越高，收获越大。相信当拥有一颗好学的心和积极成熟的科研思维时，临床医生必将能体会到医学的乐趣。

1、肢端肥大症患者的心脏异常：心脏磁共振研究

目的：心脏异常是肢端肥大症最常见和最致命的并发症。采用心脏磁共振（CMR）成像评估肢端肥大症患者的心脏异常目前还很少见。本研究旨在应用CMR评估肢端肥大症患者左室肥厚（LVH）、室间隔肥厚（IVSH）、左室收缩功能障碍（LVSD）、右室收缩功能障碍（RVSD）及心肌纤维化（MCF）的发生率，并进行详细定量指标测定，分析其与临床特征的相关性。

结果：共计纳入61例患者，其LVH、IVSH、LVSD、RVSD和MCF的发生率分别为26.2%、27.9%、8.2%、9.8%和14.8%。平均左室质量、左室质量指数、IVS厚度、左室和右室自由壁厚、左室和右室射血分数分别为114.4g、60.0g/m2、9.6mm、7.2mm、2.9mm、59.9%和56.6%。左室质量指数较大（68.9±26.0 vs.48.8±10.6 g/m2），IVS较厚（10.3±2.8 vs.8.8±1.8 mm），男性患者的左室（57.6±12.3%）和RV射血分数（54.6±8.7%vs.59.2±5.9%）均低于女性患者（p<0.05）。年龄、体质指数（BMI）、病程、高血压均与心脏异常的发生情况相关（p<0.05）。

结论：综上所述，CMR可综合评价肢端肥大症患者的心脏结构和功能异常。性别对心脏异常有很大影响。年龄、体质指数、病程和高血压，而非GH或IGF-1水平是心脏异常的临床相关因素。

2、肢端肥大症患者术后心脏受累的可逆性：通过心脏磁共振进行的12个月随访研究

目的：心脏并发症是肢端肥大症患者的主要死因之一。本研究旨在通过被认为是金标准的心脏磁共振探讨肢端肥大症术后心脏受累的可逆性，以及内分泌缓解和性别对心脏受累可逆性的影响。

方法：共计50例未经治疗的肢端肥大症患者纳入这项单中心前瞻性队列研究。在经蝶窦腺瘤切除术前、术后3个月和12个月分别用3.0 T磁共振扫描仪进行心脏综合评估。

结果：结果显示，术前发现左室扩大（13.0%）、左室收缩功能不全（6.5%）、右心室扩大（4.3%）、右心室收缩功能障碍（2.2%）和心肌纤维化（12.0%）。平均而言，肢端肥大症患者的左室和右室射血分数高于健康参考值。相比女性患者，男性患者左室心肌较厚，心室直径较宽，肺动脉根部更为扩张。术后左室心肌肥厚逆转，左心房重构，心室收缩功能恢复正常。术后3个月即发现心脏改变，并持续至12个月。术后3个月室间隔开始增厚，12个月时恢复。在男性患者中观察到显著的术后心脏可逆性，但并非所有女性患者都出现。激素水平正常的内分泌缓解患者的左室心肌厚度比激素水平未达到正常的患者薄。

结论：结果表明，肢端肥大症患者术后激素水平降低，并可逆转患者的部分心脏功能。内分泌缓解和性别对术后心脏功能的可逆有显著影响。

编辑整理丨中国医学论坛报 可颂

SOM-CN-000560, 20201102