毛恩强教授 | 从重症急性胰腺炎治疗谈微循环功能障碍改善重要性

毛恩强教授

博士、教授、主任医师、博士生导师，上海市新冠肺炎救治高级专家组成员，上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任、急诊教研室主任、急诊规范化培训基地主任，中华急诊教育学院副院长。现任中华医学会急诊医学分会委员、上海市医学会急诊医学专科分会副主任委员、中国医师协会胰腺疾病专业委员会副主任委员、上海市医学会创伤专科委员会急救学组组长、中国医师协会急救复苏专业委员会常务委员、中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会常委。

毛恩强教授在采访中指出，微循环是人体组织细胞与外界交换物质和能量的重要场所。即使将微循环系统比喻成人体“终末器官”，也不为过。无论是氧气还是三大能量物质（葡萄糖、蛋白质和脂肪），都必须通过微循环这一“桥梁”来完成与人体组织细胞的交换。因此，在急危重症疾病中，微循环占据着非常重要的地位。

毛恩强教授通过举例，对微循环的重要性进行了说明。第一，在急性循环衰竭发生前，微循环系统已经出现功能障碍。在大循环功能恢复后，微循环功能恢复又处于滞后状态。微循环既然发挥的是“桥梁”作用，其功能障碍提前出现和延后恢复，造成脏器功能损伤。第二，患者发生感染或脓毒症，导致内皮细胞损伤，继而引发凝血酶激活，则易造成微循环中的微血栓形成。微血栓形成后导致的血流瘀滞或不畅，将降低组织细胞的氧摄取，或能量物质的摄取障碍，从而损伤脏器功能。

以新冠肺炎患者为例。新冠肺炎患者在疾病早期阶段，大循环系统包括血压心率均正常，但实验室指标显示，患者乳酸水平升高，肝肾功能也受损，纤溶指标D-二聚体水平升高，这是因为新冠病毒直接导致血管内皮细胞尤其是微循环内皮细胞损伤，激发了微循环血栓形成。心肺复苏后，患者心脑循环及微循环也均受到不同程度损伤，包括肌钙蛋白水平异常、心肌酶升高，甚至恶性心律失常发生等。因此，微循环障碍在危重症疾病中无处不在，无时不有。临床医生要对其给予充分重视，尽可能减轻脏器功能损伤程度，缩短脏器功能损伤过程。

毛恩强教授分享，近5年数据显示，其急诊科团队治疗重症急性胰腺炎的成功率达96.7%。在重视患者微循环系统这一理念指导下，毛恩强教授团队提出的强化治疗方案，从多维度多方面重点关注了微循环系统功能的改善。

第一，对患者早期及时恢复大循环，也即控制液体复苏，这是改善微循环的基础。在这一过程中，输注液体不能过多，有效控制体液潴留。在毛细血管渗入状态下，大量液体渗入组织间隙，导致毛细血管间距离增加，组织细胞从微循环摄取氧的距离增加，这本身正是一种微循环障碍。因此，控制体液潴留至关重要。

第二，对于无相关禁忌症患者临床给予抗凝药物如肝素，目的是针对微循环障碍、改善微循环血流，增加物质和能量交换。此外，处理腹腔高压也是针对微循环障碍，目的是避免压力升高带来的肾脏、肠道等循环系统灌注问题。人体肾脏灌注压等于肾动脉平均动脉压减去两倍腹腔内压力，如果腹腔内压力显著升高，那么肾脏肾小球微循环就会出现缺血。因此，处理腹腔高压也是针对微循环改善的重要措施。

此外，还应更加关注胰腺本身微循环改善，因为局部炎症的发生导致的大量炎症因子释放，能进一步加重全身多脏器微循环功能损伤，从而导致多脏器功能损伤。

毛恩强教授团队从多方面重点关注多脏器微循环功能改善，缩短早期脏器损伤时间，进而改善了患者的预后。

毛恩强教授对《急危重症微循环学》一书中重症急性胰腺炎章节内容进行负责和撰写。他主要从三个方面进行阐述。首先，对胰腺微循环的正常结构和功能进行描述。例如，胰腺微循环正常结构与其他脏器有所不同。其内分泌部和外分泌部间存在一个独特系统，这种系统在局部炎症发生后对全身炎症反应至关重要。第二，对胰腺炎发生微循环障碍的机制进行描述。胰腺炎发生后，通过化验指标或物理学方法等，检测胰腺微循环功能障碍相关情况，为临床治疗提供参考。第三，对胰腺炎微循环功能障碍的治疗策略进行描述。对胰腺微循环改善的治疗策略是该章节中的重要描述内容，作者从药物治疗、血液净化及局部动脉灌注治疗等多个方面重点展开叙述。目前胰腺炎微循环相关研究尤其是临床研究并不多，因此参考内容尚有限，有待我们做更多探索，并摸索出更有效的治疗策略。

总结

重症急性胰腺炎患者无论在局部器官胰腺，还是其他多个脏器都会发生微循环功能障碍。因此，做好微循环功能障碍的处理是成功救治重症急性胰腺炎患者的关键环节。毛恩强教授作为在重症急性胰腺炎领域深耕多年的专家，在《急危重症微循环学》一书中，分享了其团队救治重症急性胰腺炎微循环功能障碍的诊疗思路及策略，对其他重症科、急诊科的临床工作带来积极的参考和指导作用。