​君实首度披露BTLA靶点新药中美研发经历｜2022 ASCO年会

姚盛博士早年师从耶鲁大学的陈列平教授，曾在梅奥医学院、约翰霍普金斯医学院和耶鲁大学医学院作为资深免疫学研究人员，长期从事肿瘤免疫学和免疫生物学研究。

BTLA靶点具有独特的作用机制，跟PD-1通路比较却有异曲同工之妙。在ASCO年会期间，姚盛接受了研发客的采访，从BTLA这一“冷门”靶点的前世今生开始讲起。

BTLA最早由华盛顿大学医学院免疫生物学Kenneth Murphy教授在2003年首先克隆发现，此时正值上世纪初由多国科学家共同参与的国际人类基因组被公布的星光璀璨的年代。著名的PD-1/PD-L1也是在这一背景下被发现的。

BTLA的基因序列被破解后，Murphy教授意识到它可能具有重要的免疫系统相关功能。BTLA主要表达于T细胞、B细胞和NK细胞，在活化的肿瘤特异性T细胞上与PD-1共表达。

姚盛说，从分子功能结构而言，BTLA与PD-1和CTLA-4相近且同源，都属于免疫球蛋白受体家族，理论上也可抑制T细胞增殖和细胞因子的产生。

不过，该靶点被发现以后，并没有像PD-1那样在全球掀起研发热潮，这是因为BTLA的配体一直是一个谜。作为整体免疫疗法，任何靶点在发现配体前，要想进一步开展药物研究都具有一定挑战。

“特别是做抗体药，如果不知道要阻断什么通路，这在开发上有很大风险。”姚盛说。

那么，为什么要找到配体，才能开发抗体药呢？

姚盛说，受体是孤独的（Orphan receptor），如果只开发靶向性药物，如抗体偶联（ADC）药物，不一定要找到配体。但如果开发阻断性抗体，在配体不明确的情况下，无法排除用药后受体和配体仍会结合，维持抑制性功能。所以，必须了解受体的信号传导通路如何刺激相应细胞，分别针对T细胞受体和配体开发出功能性阻断抗体，真正解决科学和临床上的问题。姚盛进一步解释道。

BTLA-HVEM通路示意图

终于，2005年，科学家发现了BTLA的特异性配体HVEM（疱疹病毒入侵介质）。HVEM的表达与疾病的不良预后相关，同样广泛表达于人体免疫细胞，如T细胞、B细胞、NK细胞、髓样细胞和树突细胞，以及多种肿瘤细胞（包括非小细胞肺癌、黑色素瘤、结肠直肠癌和淋巴瘤），BTLA与HVEM结合后可抑制T细胞的功能。科学家针对这个通路开发阻断剂抗体也随之打开了想象空间。

“这从另一个角度证明人体免疫系统是复杂的、多重调控的免疫系统。”姚盛说。

明年是发现BTLA分子的第20个年头，而BTLA靶点药物的故事才刚刚开始。

“为什么君实已有了PD-1抑制剂，还要开发BTLA靶点药物？这是因为肿瘤的异质性。只阻断单一抑制性通路，对抗肿瘤显然火力不够。这是抗PD-1/PD-L1药物面临的科学和临床上的挑战。”

姚盛解释说，尽管PD-1/PD-L1抑制剂自开发以来显示出了前所未有的广谱抗癌特性，但仍有较大提升空间。这一基础研究观点也在临床中得到证实，大多数PD-1单药患者的ORR仅为20%，应答率有限，存在大量的原发性耐药。其次，PD-1通路单独阻断并且取得临床获益后肿瘤仍可能发生逃逸，约一半治疗获益患者会产生后续的疾病进展，也称为获得性耐药。第三，BTLA/HVEM作用机制清楚，具有明确抑制T细胞功能，此外在肿瘤微环境中和PD-1通常在肿瘤特异T细胞上是共表达，也预示着能够双重阻断对肿瘤细胞围剿追杀。

而在黑色素瘤患者来源的体外细胞实验中发现，BTLA和PD-1通路的共同阻断能够增加肿瘤特异的杀伤性淋巴细胞的数量和功能，优于单独PD-1阻断效果，表明BTLA通路在肿瘤微环境的激活是PD-1抗体的潜在耐药机制之一。

上述这些发现都令开发靶向BTLA通路药物的理由变得愈发充分。

作为肿瘤领域的“全球新”靶点，在没有同类产品的研究方法学和数据的借鉴下，要想实现源头创新非一蹴而就。从2014年立项到2020年启动I期试验，icatolimab的临床前研究经历6年。

“我们的抗体药物不只依赖体外实验筛选，还需要在体内的肿瘤模型中验证其单独使用以及联合PD-1抗体能否达到更强的免疫激活反应效用，才能稳妥地进入临床开发，这是君实源头创新的传统。”姚盛说。

除此之外，BTLA抗体区别于PD-1抗体的一处“开发特性”也决定了体内实验的必要性。

据姚盛介绍，开发抗肿瘤的PD-1抗体通常会获得阻断性功能抗体，即拮抗剂（antagonist），但开发BTLA抗体却更容易得到激活性抗体，即激动剂（agonist），主要用于抑制免疫反应，多见于自免疾病领域的药物开发。

“在体外研究中，很可能无法分辨候选物究竟是激活性还是阻断性抗体。如果选错了，不仅功能相反，后续研究中还可能出现不可预见的问题。”

抗人的BTLA抗体与小鼠的BTLA抗体有巨大差异，因此君实在立项后就开始同步构建基因敲入（knock-in）小鼠模型，把小鼠体内的BTLA替换成人的BTLA，从而更贴近人体内的用药情境。具有前瞻性眼光的研究人员预料到，BTLA抗体未来进入临床后可能与PD-1抗体进行联用，所以还做了BTLA/PD-1双人源化敲入小鼠模型。

值得一提的是，多数小鼠肿瘤在小鼠体内通常仅2~3周就会疯长，这意味着小鼠的抗肿瘤T细胞可能刚开始反应，小鼠就已被肿瘤细胞击垮。这也是当初免疫调节剂PD-1抗体在早期开发启动后不久就被搁置很长一段时间的原因之一——其在常规动物肿瘤模型中较难看出效果，而这类模型却非常适合做靶向药物开发。于是，学术界开始反思，如何寻找到适合免疫治疗的动物模型，更好地模拟人的肿瘤微环境。

基于特瑞普利单抗的研发经验，君实选择了结直肠癌（CRC）动物模型MC38（白老鼠）和CT26（黑老鼠）用于icatolimab这类免疫调节性抗体体内实验。该模型的特点是这类肿瘤会刺激小鼠快速自发产生浸润淋巴细胞，和部分人类肿瘤更加相近。

君实在ASCO上公布的临床前研究结果显示，icatolimab在PD-1耐药的小鼠肿瘤模型中，约有70%的效果。而icatolimab联合特瑞普利单抗后，能100%控制肿瘤生长，直至肿瘤完全消失（见下图）。

Icatolimab在敲入人源BTLA小鼠MC38模型中抗肿瘤活性

Icatolimab单药或联合特瑞普利单抗在同时敲入人源BTLA和和人源PD-1的小鼠MC38模型中的抗肿瘤活性

总结这一漫长的临床前研究，姚盛形容它是千锤百炼的过程。“如果想快，不做in-vivo实验，BTLA抗体能快速进入临床研究，但如果临床前实验不彻底，不一定能找到最佳的阻断性抗肿瘤功能抗体，下一步人体试验则会让患者冒很大风险。”

君实团队对这一全新分子的研发采取了既创新又谨慎的做法，设定了长远的全周期试验计划。除了扎实的候选物筛选和评估工作，公司在CMC上也尽可能选出了兼具稳定性和产量的分子，同时计划好了满足小试、中试和放大的产能。

在动物实验中，icatolimab单药与特瑞普利单抗高剂量联用均产生了优异效果，免疫反应也没有发生过激。不过，要在人体开展试验并不简单。姚盛继续分享了这一惊心动魄的过程。

Icatolimab的人体临床研究申请在美国和中国同步申报，于2019年4月首先获得FDA的IND批准。

“安全性是临床试验的第一道关卡。”姚盛说，从作用机制上看，icatolimab和PD-1抗体类似，潜在适用的瘤种广泛，不仅如此，在PD-1抗体的原发性/获得性耐药人群中也可尝试通过阻断BTLA通路进一步激活免疫反应。

在美国启动的Ⅰ期临床在设计时，君实采用了泛瘤种（晚期实体瘤）的后线患者入组方案，由美国多家癌症中心共同参与。具体而言共分为4个部分：

❖ icatolimab单药治疗部分，包括剂量递增阶段（Part A）和剂量扩展阶段（Part B）；

❖ icatolimab和特瑞普利单抗联合治疗部分，包括剂量递增阶段（Part C）和剂量扩展阶段（Part D）。

临床研究终点为安全性、药代动力学、药效学和抗肿瘤活性。

本次ASCO年会报告了该研究中icatolimab单药治疗部分纳入的25例晚期实体瘤患者数据（#297）。患者先前接受过多线治疗，中位治疗线为4线，60%（15例）为抗PD-1/L1抗体治疗后进展。

Icatolimab单药治疗部分纳入患者瘤种情况

研究者认为，icatolimab单药治疗晚期实体瘤，在人体中评估的所有剂量水平中均有良好的耐受性，并显示出初步临床疗效。

截至2022年4月30日（中位随访时间32周），研究未观察到剂量限制性毒性（DLT）。在19例可评估患者中，研究者根据RECIST v1.1评估标准观察到1例PR（黑色素瘤）和7例SD（2例结直肠癌、2例头颈部鳞癌、1例神经内分泌瘤、1例非小细胞肺癌和1例肉瘤），且SD患者的中位持续时间为18周（9~45周），在较长时间内可保持疾病稳定状态。

靶病灶随时间变化情况

值得一提的是，1例确认为PR患者的黑色素瘤患者先前接受过纳武利尤单抗和BRAF/MEK抑制剂治疗，进展后入组接受icatolimab治疗，获得PR后其持续缓解的时间已经超过18个月。“我们在接受了多线治疗后的患者身上看到了实实在在的生存延长获益，这是我们研发人员夜以继日开发药物最大的动力所在。”姚盛激动地说。

1例皮肤黑色素瘤患者接受icatolimab治疗的评估情况

在美国Ⅰa期研究中获得初步安全性数据后，君实团队将相关材料提交给国家药监局药审中心（CDE）做了沟通交流，于2020年2月获得了icatolimab在中国的IND批准。而该药在中国开展的临床试验颇具优势，由于病人量大，研究入组速度很快，竟后来居上，相较美国更早完成了剂量爬坡试验。

中美临床申报和开展各有优势

本次ASCO年会也发布了icatolimab在国内完成的研究结果（Poster#230）。由北京大学肿瘤医院朱军教授和哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授担任主要研究者的单臂、开放标签、多中心、剂量递增Ⅰ期研究（NCT04477772），首次在人体中评估icatolimab单药或联合特瑞普利单抗在复发或难治性（R/R）淋巴瘤患者中的安全性和有效性。该研究共纳入31例R/R患者（15例霍奇金淋巴瘤和16例非霍奇金淋巴瘤），先前接受治疗线中位数为4（范围1~10），61.3%（19例）患者曾接受过抗PD-1/L1抗体治疗。

研究者认为，icatolimab单药或联合特瑞普利单抗治疗R/R淋巴瘤患者都具有良好的耐受性，并表现出初步临床疗效。结果显示，在单药治疗部分的25例可评估患者中，观察到1例PR和7例SD。在联合治疗部分的6例可评估患者中（均为接受抗PD-1抗体治疗后进展的患者），观察到3例PR（ORR 50%）和1例SD。截至2022年4月26日（中位随访31.9周），研究未观察到DLT（见下图）。

靶病灶随时间变化情况（单药治疗部分）

靶病灶随时间变化情况（联合治疗部分）

总结中美两地开展的Ⅰ期临床试验，姚盛说，早期试验未限定瘤种有助于团队观察和寻找关联适应症。在针对R/R淋巴瘤的研究中，icatolimab治疗PD-1抗体耐药的霍奇金淋巴瘤显示出令人鼓舞的初步疗效。而在实体瘤研究中，入组大多是对PD-1原发性耐药、处于“无药可医”境地的结直肠癌、胰腺癌、肉瘤患者，然而，君实的首要目标非小细胞肺癌、黑色素瘤等PD-1获得性耐药患者比较少，不免有些遗憾。

同时，研究团队通过回顾性的生物标志物分析，也发现了一些重要提示，为后期试验中定位精准人群打下基础。结果显示，除了BTLA配体HEVM高表达，PD-L1或CD8（浸润T细胞的marker）共表达可能与临床应答/良好的缓解相关。

基于以上发现，目前icatolimab正在进行的Ib/II期剂量扩展阶段研究将霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、尿路上皮癌单独列出，将进行定向观察和患者风险获益评估。

在icatolimab完成后线单药和联合治疗研究后，姚盛设想下一步可能的方向是往2线推进联合治疗对比标准二线治疗，同时探索联合PD-1抗体和一线化疗治疗对比PD-1抗体联合一线化疗。不过姚盛也坦言，该药研究尚处早期，“还是要从后线PD-1抗体耐药人群开始着手，找到适用人群和相关biomarker，做得细致一些，根据研究结果再做进一步规划。”

随着科学家对肿瘤免疫治疗的不断深入，越来越多的I-O药物及药物组合涌现。这在今年的ASCO年会上也尤为突出，I-O药物研究仍是最大热点。

在姚盛看来，免疫治疗还有三大难题等待解决：

君实如何围绕这三大难题进行突破？

目前，君实的研发管线数量超过50项，其中约80%为肿瘤产品，不乏icatolimab、TAB009/JS009（CD112R/PVRIG）、JS014（IL-21）、JS019（CD39）、JS013（CD93）这类潜在“全球新”药物。药物类型也较为丰富，覆盖了单抗、小分子、多肽类药物、ADC、双特异性或多特异性抗体、核酸类药物等。

君实的在研管线早期创新性项目较多

肿瘤产品中，君实的独特之处是近1/3的产品并非靶向肿瘤细胞，而是靶向免疫细胞（常为T细胞）、免疫微环境（如靶向微血管，增加微血管循环、淋巴细胞浸润）等，以期通过全方位、多维度对肿瘤细胞进行降维打压，让更多人能够通过免疫治疗获得长期生存。

针对“难题一”，君实根据病人的免疫微环境特点设计了多元化的联合治疗，如联合BTLA、TIGIT、CD112R等通路，旨在阻断患者或适应症特异的并行抑制性通路，实现“免疫正常化”。“PD-1就像一个‘普遍通路’（universal pathway），未来，I-O药物+PD-1抗体的多阻断将成为免疫治疗不可或缺的组成部分。”姚盛说。

针对“难题二”，姚盛认为把冷肿瘤变成热肿瘤的关键在于“肿瘤微环境中的微循环血管正常化”。其开发了多个项目，靶向微环境微血管高表达的CD39、CD93等靶点，设法改善患者的血管循环。“这类分子在肿瘤内皮细胞上非常特异，比正常内部细胞的表达高很多倍，靶向它们可以改善肿瘤微环境中的血管通透性，促使大量淋巴细胞涌入肿瘤内。”此外，姚盛还认为VEGFR-TKI药物与I-O药物的联用也遵循了这一思路，不过相较之下，CD39/CD93药物可能具有更高的肿瘤微环境精准性和特异性。

针对“难题三”，君实开发了长效IL-21等药物可从源头激活T细胞，增加肿瘤微环境中淋巴细胞的浸润。姚盛进一步解释道：“一旦这类药物开发成功，就能够与PD-1抗体、CD39等药物的机制相结合，最终达到治愈肿瘤的目的。”

十年磨一剑，一朝试锋芒。今年恰逢君实生物创立10周年，过往10年是中国生物制药公司创新的黄金十年，也是姚盛人生中弥足珍贵的一段经历。他说，做创新药首先是源头创新；第二要有前瞻性，找准临床所需，提前在科学和药物机制上做好准备，君实的大多数药物都早在七、八年前布局；第三，要有制药人的责任与担当，在面对新冠这类全球公共事件时能够尽己所能。

最后，我依然问了一个很平凡的问题：对于君实和中国Biotech的未来，您有哪些期待？“当前，中国的创新药企遭遇了‘寒冬’，不过我觉得不用气馁。接下来10年将是中国First-in-Class药物腾飞发展的时代，从基础研究到临床试验再到生产的源头创新，指日可待。”姚盛如是回答。