梁玮教授：关于颈段食管早癌诊疗策略的思考

梁玮教授在大会现场

我国是食管癌高发国家。2020年我国食管癌新发病例为32.4万例，死亡病例为30.1万例，发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位和第4位。因此，食管癌可以算得上中国特色疾病之一。根据2020年版《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》，食管肿瘤按照肿瘤中心的位置分段可分为上、中、下段，其中上段包括颈段（距门齿15~20cm）及胸上段（距门齿20~25cm），中段为胸中段（距门齿25~30cm），下段为胸下段及腹段（距门齿30~40cm）。其中以胸中段及胸下段食管癌发病率占比最高，约占90%。颈段食管癌发病率相对较低，约占所有食管癌患者的5%~10%，其中中国颈段食管癌发病率可以达到7%左右，且首诊时分期较晚，Ⅲ~Ⅳ期患者超过50%。因其外科手术难度大，患者预后及生活质量差，故颈部食管癌的早期发现及早期诊治显得尤为重要。

颈部食管早癌诊断及治疗的难点主要取决于颈段食管特殊复杂的解剖结构及毗邻。颈段食管走行稍呈弧形，凸向左侧，位于气管后方稍偏左侧。前方有气管，后方有脊柱压迫，导致食管管腔不规则；咽下缩肌包绕咽食管连接部，导致管腔狭窄，内镜观察受限，特别是初学者进镜易损伤颈段食管黏膜，也容易导致早癌病例漏诊。在内镜治疗过程中，因气管插管气囊压迫，导致食管管腔进一步狭窄，操作空间受限，手术难度增大，手术时间往往较长；且颈段食管早癌位置较高，患者容易出现误吸引起吸入性肺炎。故颈段食管早癌的内镜治疗关键在于如何打开操作空间且能有效防止误吸。

目前已知国外少数研究报道可通过以下3种改进方法进行颈部食管早癌内镜切除。①采用喉镜抬高喉部，拓宽食管入口，可为延伸至食管入口的颈段食管癌提供良好操作空间，实现内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。但此方式仅对下咽及食管入口处病灶操作空间拓展有效，未能打开颈段食管操作空间。②水压法：通过水射流功能及浮力作用，可有助于打开黏膜下操作空间，实现ESD过程较好的黏膜下剥离，但对于因管腔狭小导致的部分区域如食管右前壁运镜困难仍无法解决。③牵引：利用圈套及钛夹，分多次牵引，打开黏膜下剥离层面，使剥离层次更加清晰，黏膜下剥离也可以更加顺利。但多次牵引耗费材料，使患者治疗费用增加。

福建省是食管癌高发省份。福建省立医院消化内镜中心长期致力于食管癌的早诊早治，并不断探索内镜下治疗颈部食管早癌的有效方式。对于如何打开颈部食管操作空间，我中心经历了以下4个阶段。

（1）更换体位  通过体位变换改变气囊位置解决气囊压迫。食管ESD操作时，患者为左侧卧位，此时气管插管气囊因受重力影响，位于气道的右后侧，导致颈段食管右前壁受压，不利于内镜操作。我中心采用更换体位的方法，术中将患者更改为平卧位，受重力影响，气囊位于气管前壁，离开右后壁，减轻了对食管的压迫。但术中更换体位具有较高风险性，易出现气管插管脱管、心电监护脱落、静脉通路压折等情况。

（2）气囊放气  通过对气囊放气，以解除对气管的压迫。操作过程中，必要时对气囊放气，可打开食管右前壁空间。但因颈部食管病灶位置较高，容易出现术中液体，如血液、注射液等反流至气管内，导致吸入性肺炎的发生，严重时还可引起术中肺通气功能下降、窒息、气管插管脱管等风险。

（3）气囊放气联合PEEP  为防止气囊放气时出现反流误吸，在气囊放气的同时，给予呼气末正压通气（PEEP），可以使肺组织不间断地从气管黏膜与气管导管之间的空隙向外推送气体，阻止上呼吸道与气管上段滞留的血液与分泌物反流。但此类方法需技术精湛的麻醉医生配合，操作过程持续监护，不能松懈，一定程度上提高了麻醉医生的工作强度。

（4）气管内深插管  通过气管深插管，降低气囊位置，解除气囊对颈段食管的压迫。使用成人6.5#气管导管，常规置入气管后，进行过度换气，再使用纤维支气管镜插入气管导管内，在内镜直视下以最短时间引导推送气管导管到达距离气管隆嵴上方约2cm处，气囊充气，退镜，固定气管导管。此时气囊位置由常规时距门齿17~20cm变为距门齿22~24cm，远离颈段食管，解除压迫（图1和图2）。此方法是对前述3种思路方法的改进与创新，巧妙利用气管镜的优势进行深插管，避免了术中因更换体位、放囊等操作带来的风险，且有效解除气囊压迫，打开操作空间，使操作过程更加顺利。

近年来，内镜治疗技术飞速发展，超级微创技术的观念也逐步深入人心。希望通过这一篇小小的内镜诊疗策略思考，可以激发大家在日常内镜诊疗工作做不断创新，攻坚克难，关注难点，战胜难点，善于利用多学科力量，推进扩展内镜治疗领域，让中国内镜技术引领世界潮流。