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近日，中国政府网发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》
(下称《管理条例》)，从总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五个方面，用50条具体内容作出全面部署，自2021年5月1日起正式施行。业内认为，《管理条例》的出台，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政并提升医保治理水平。它的出台将完善基金监管相关法律法规，并加快推进基金监管有关文书、程序规范和相关标准的制定。这对于管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益意义重大。
河南动销企业管理咨询有限公司总经理 郑佩
陕西省山阳县卫生健康局副局长 徐毓才
武汉哈瑞医药有限公司总经理 卢传勇
资深医药行业专家 刘明睿
条例填补基金监管的法律空白
医药观察家：作为我国首部医保领域的监管条例，《管理条例》的发布有何现实意义？为何要就医保基金专门出台监管条例？
徐毓才：一、医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。二、医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。三、医保基金量增长迅速，盘子越来越大，监管风险越来越大；四、近年来，在飞行检查打击骗保的过程中，也出现了一些不规范操作，给检查者和被检查者都造成了不好的影响。
基于此，尽快制定出台一部专门法律来规范监管部门、经办机构、医药机构、参保者等各个医保基金使用者、利益相关方的行为，具有非常大的现实意义。
卢传勇：《管理条例》的出台，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政并提升医保治理水平。它的出台将完善基金监管相关法律法规，并加快推进基金监管有关文书、程序规范和相关标准的制定。这对于管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益意义重大。
刘明睿：深化医改进程中要解决医保资金收支问题，一方面可以从降低药价着手，另一方面对医保资金要严监管。《管理条例》填补了基金使用监管的空白，出台这部条例为了解决“医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发”的问题。
医药观察家：据国家医保局副局长施子海介绍，2020年，国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构60余万家，加上定点医疗机构自查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。为何欺诈骗保问题频发？请您谈谈，当前我国医保基金的使用和管理方面还存在哪些问题？
徐毓才：首先需要澄清的一点是，这40余万家并不都是“欺诈骗保”。按照官方说法，他们存在的问题包括“违法、违规、违约”三方面，只有“违法”的才能算得上“欺诈骗保”。但即使这样，我国欺诈骗保问题仍然比较多。也反映了当前我国医保基金的使用和管理方面还存在很多问题，有医药机构使用的问题，也有经办机构和监管部门监管的问题，更有医药机构的“生态环境”不健康的问题和监管机构监管能力不足和不专业的问题。同时也不能否认，我们的法律法规不健全和法律法规本身存在的问题，比如，我们的民法典和这次的监管条例中都提出“过度医疗”的概念，但对于什么是过度医疗，监管过程中如何判断过度医疗，仍然是一个难题。
卢传勇：当前我国医保基金的使用和管理存在对医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构和参保人员各方的行为规范不明确，监管的法规与智慧技术手段不完善的问题；医保基金的精细化、使用优化和资源最大化的管理问题不够，医保基金整体统筹层面不高等问题。
刘明睿：在医保基金实际使用过程中，会涉及到许多主体，如医保经办部门、医院、药店、患者等，都有可能存在医保基金的不合理使用的问题，这些环节的监督是不足的。而出了问题之后，各个环节的违规责任划分不明确，也没有统一的解决方法和处罚方式。所以现在问题在于使用中的监督不足，以及违规后的处罚不明确。
医保基金拨付不再是“霸王条款”
医药观察家：《管理条例》还明确，省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。这是否意味着各省可以自主制定支付的项目和标准？
徐毓才：是这样，但留给各省的自主权很小。一、国家医保局已经制定了医保责任清单和医保结算清单，这些政策规定比较明确；二、医保用药目录有管理办法，每年修订一次，而且原则上不允许地方调增或调减甲类药品，乙类药品也限定了可调整比例；三、医保支付制度改革实施DRGs和DIP后，按项目付费比例将越来越少，留给地方上的主要是各地可以根据基金存量在支付项目、标准方面做微调，实现基金总体平衡。
郑佩：这个文件说的很明白，省级行政单位可以补充制定本区域内基金支付的具体项目和标准，主要考虑到：1、每个省的人口基数，参保人数，财政收入水平不一样，应该区别对待；2、每个省的疾病发病率不一样，特别是少数民族省份存在民族药的报销等，需要各省根据省情补充。但是不代表省政府可以随意自主制定致富项目，而是在国家规定支付范围内做出补充。
卢传勇：《管理条例》对医保基金使用范围给予了各省一定的自由裁量权符合我国医疗改革的现状，与目前已经出台的医保支付改革制度与政政策系列文件相吻合，我国医保基金收支结余情况，各地区分布非常不平衡，医保局在制定《医保付费病种目录》、医疗服务价格收费等多项政策时，充分考虑了这一实际情况，此次在条例上更多的是予以确认了法律地位与效力，符合上位法的规定，确保医保局的部门规章与行政文件的落地执行。
刘明睿：其用意在于，兼顾全国各地实际医疗卫生情况的差异性。
医药观察家：其中，在基金使用方面，《管理条例》提出，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。建立集体谈判协商机制有何用意？能否解决医药机构对医保资金拨付拖欠问题？
徐毓才：我理解这里的“集体”谈判协商，是指与各医疗机构会议协商，而不是一家一家来谈判协商，主要是对于医保支付政策进行协商谈判，以利于签订年度协议共同遵守。当然，这里的医疗保障经办机构“应当”与定点医药机构“建立”集体谈判协商“机制”，实际上就是“必须”，经办机构不做或走形式是违法的；这里的“建立”就是没有的必须有，这里将这一集体谈判协商定义为“机制”，就是常态化常规，是一种制度。其用意就是为了显示“医疗保障经办机构与定点医药机构”二者是平等的关系，医保协议是在平等协商的基础上产生的，不能是霸王条款，也是为了便于有效落实。至于通过集体谈判协商机制能否解决医保拖欠医药机构医保资金问题，这恐怕只是一个“形式”，最终还要看医保经办机构讲不讲规矩，愿意不愿意依法办事，有没有诚信意识了。毕竟，钱在医保部门手里。
郑佩：集体协商机制就是明确了医保局在定点医疗机构管理的权利，医保局参与医院合理用药管理，重点药物监控，促进合理检查，并且通过临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径，合理用药等指导原则。也就是说，以前医保局只管付钱，不参与医保定点机构医保资金使用管理，集体谈判协商机制建立后，医保局和医保定点机构深度合作，可以有效缓解医保资金拨付拖欠。
卢传勇：建立集体谈判协商机制，有利于发挥参保人、医保机构、医疗机构三者之间的利益的作用，谈判协商机制可以统筹考虑医院的发展需求、供需矛盾、医保基金的盘子，如何发挥医保预算制、预付制的优势，有利于双方就医疗机构疾病模型不确定性、收缴和使用不对称性、医保参保总量、结余资金动态、医疗服务信息不对称性等问题的充分沟通，互相理解。
刘明睿：医保基金拨付不及时的问题由来已久，给医疗机构带来了不必要的经济负担，通过集体谈判协商机制，医疗机构与医保经办机构在基金预算金额和拨付时限的问题上事先达成一致，对双方都有约束力，不再是单方面的“霸王条款”，有助于敦促经办机构医保基金及时拨付，医疗机构合理使用。
“飞检”制度化 提高执法威慑力
医药观察家：《管理条例》首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。明确参保人员义务有何意义？
郑佩：在诈骗医保资金的案件中，很多都是参保人员个人参与的。在本《条例》出台之前，对参保人员没有明确的处罚规定，导致很多参保人员铤而走险。《条例》出台以后，明确了处罚标准，让执法部门有法可依的同时，对参保人员具有威慑作用。很多去药店买非医保报销产品的参保人员，在刷医保卡支付的受就要考虑考虑违法犯罪的后果。
卢传勇：明确参保人员的义务，有利于更进一步加强医保资金的监管，从我是责任者的角度出发，倡导人人有责，严于律己，不给他人冒充或涉及骗保提供活动空间与条件。
刘明睿：参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益，个人骗保与医疗机构骗保问题同等重要，骗保监管不应当只是针对医疗机构。这里首次明确了参保人员义务和处罚方式，是个人行为监管的开端，我认为这样做的意义是，利于在全社会的层面打击骗保行为，未来会与个人信用关联。
医药观察家：同时，国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。建立信用管理制度、处罚结果纳信用平台将对医保基金的使用和监管起到什么作用？
徐毓才：纳入信用平台实施联合惩戒，有利于建立全社会讲诚信的氛围，有利于形成一朝不讲诚信处处都受制约的良好氛围。这次在医保基金使用过程中将相关机构、人员信用纳入平台监管应该也会有不错的效果。
郑佩：信用管理制度的建立，一方面可以让欺诈医保资金的医疗机构留下案底，对其正常经营工作带来巨大的失信压力。同时可以给诚实守信的定点机构带来社会认可、品牌效应和美誉度，形成“守信者荣，失信者耻，无信者忧”的信用保障体系和氛围。
刘明睿：在医保基金使用过程中进行信用管理，可以起到风险评估的作用，及时止损。信息共享和公示便于社会监督，还可以促进医药机构和人员自律监督。
医药观察家：此外，国务院在《管理条例》中规定，要求医保部门“组织开展专项检查”。这实际上是将肇始于2020年6月份的国家医保局“飞行检查”做了制度化规范。“飞检”制度化将对医院和药企有何影响？
徐毓才：在医保基金使用过程中实施“飞检”，实际上是否管用和有必要本身就是一个问题。据说飞检，是跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查。飞行检查是国际上产品认证机构对获证后的工厂最常用的一种跟踪检查方法。按照这一理解，飞检有这么几个需要重视的概念，一是飞检的特点是“突然”，是“不打招呼”，目的是避免被检查机构或部门作假，比如药品生产企业不按照GMP去做，而一旦打招呼就会查不出来，因此需要“飞行检查”；二是飞检需要非常专业的检查队伍，火眼金睛，一眼就可以看出问题所在。那么医保基金使用过程中是否有必要实施飞检呢？从之前医保基金飞检看，存疑。
当然，飞检制度化之后，对医院、药企一定会有影响，但影响并不是来自于“飞检”，而是尚不规范不专业的常态化检查，这个影响即使有了《管理条例》也仍然会有，因为条例本身还留有巨大的口子，随意任性的检查医保，这一点才是医院和药企最担心的。
刘明睿：飞行检查是国际上最常用的产品质量跟踪检查方式，优点在于可以避免某些形式主义的东西，发现被检查对象的实际情况，及时依法予以查处，避免出现严重的社会危害。对医院采取飞行检查的形式进行监督，促使医院强化自律意识和自觉性，会更加严格管理诊疗行为，减少不必要的检查和处方，临床用药结构必然有所调整，进一步影响到药企在医院的销售。
郑佩：飞检是突击检查医疗机构的重要手段，和日常例行检查相互补充。飞检实施之后，可以有效敦促医疗机构严格按照《条例》和相关医保法规要求开展日常医保相关工作。对于合法守信经营的药企来说，影响不是很大。但是对于勾结医疗机构、套保骗保的代理商和不法药企销售人员来说，业务会受到很大影响。
卢传勇：“飞检”制度化有利于提高打击欺诈骗保、强化执法力度的工作的有效性，对规范医疗行为和就医行为能够起到重要的威慑力，常态化的监管与医保支付方式改革不仅直接影响医院盈利，同样也会对医生的用药习惯产生影响。此举有利于进一步引导各级医疗机构规范医疗服务行为，全面促进医保基金安全高效合理使用。医药处方行为、以及由处方延伸出来的价值链将在飞检中逐渐规范，进而改变医院渠道的用药选择及市场布局。
医药观察家：2020年7月9日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。在您看来，5年内能否实现预期目标？相关部门还需要从那些方面发力？
徐毓才：回答“5年内能否实现预期目标”这个问题本身就是一个高难度问题，因为不同的人站在不同的角度会得出不一样的甚至截然不同的结论。当然要形成这样一个“全方位监管格局”，只是医保基金监管的体系框架本来就不够具体。但要真正在5年内实现医保基金有效监管，恐怕相关部门的着力点并不在于“监管”，或不能仅仅局限于监管。而医保基金要管好用好，主要还必须从医保支付制度改革方面去发力。有人说过，花自己的钱给自己办事，结果一定会是钱花得少事办得好，效益最大化；而花别人的钱办别人的事，钱糟蹋的多事还不一定能办好。
郑佩：在信息化高度发达的今天，5年肯定能够实现预期目标。相关部门可以通过这三个方面进行发力：
1、医疗保障行政部门，主要职责是明确基金使用的规则和标准，并督促落实；
2、医疗保障经办机构，主要职责是健全经办管理体系，提高经办服务能力；
3、定点医药机构加强内部管理，按规定保管资料、报送信息，提供合理必要的医药服务，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。
刘明睿：个人认为，这个不是是否实现预期目标的问题，而是5年内必须实现这些预期目标的问题。目前，我国基金压力越来越大，出生率下降加上人口老龄化加剧，参保率也接近一个饱和水平，在缺乏监管体系的情况下，医保基金收支难以平衡，建立监管体系只是万里长征第一步。解决医保基金问题还需在多方面发力：
一是政府层面需平衡各方利益分配，继续铺开医疗资源的战略性购买；
二是在医院层面兼顾医疗质量发展与医保基金的合理使用；在参保人层面加强法律法规宣传以减少欺诈骗保，继续推进“健康中国”战略，通过增强群众体质来减少医疗资源消耗。
卢传勇：随着医保局的信息化技术平台的建立，智慧监管、科学监管等体系的健全，2025年的规划目标值得我们期待，只要相关部门抓核心问题，落地执行，特别是开好“三医联动”的马车，在解决公立医院的医疗治质量与高质量发展问题发力，新时代的医保基金监管制度与体系必将呈现新局面。
医药行业风气将进一步净化
医药观察家：最后，请您谈谈，《管理条例》正式出台之后，将对医药行业产生怎样的影响？
卢传勇：一方面，医保定点药店、医疗机构等药品使用行为有了法律条文的约束，过去在医疗机构、医保药店很多见不得光的“常规”操作，现在可能就是涉嫌违法违规的行为。药企如何转变经营思路和产品结构，以适应未来新市场要求，如何做好医院市场变成一道新考题。另一方面，医药产业链中的研发与生产、流通等企业，对于产品的销售，以前靠吃“医保饭”、“沾医保光”的销售路径与渠道行为，都可能涉嫌违法违规，有利于进一步净化医药行业的风气，引导企业合法经营，抓发展创新，抓科技兴企，提升医药行业发展的整体水平与质量，而不是游走于医保基金监管的法律漏洞与边缘上。
徐毓才：这个条例不仅是给医药行业制定的，作为涉及基金使用、监督、管理的各个主体都必须遵守，特别是管的人依法监管、用的人依法使用，而对于医药行业产生怎样的影响最关键的因素还在于管的人把条例吃准，首先自己依法监管。如果大家都依法办事，《管理条例》对医药行业的影响都应该是积极的正面的，无须担心。
郑佩：1、提高了药企在医保定点机构销售的门槛，医保目录将成为涉及到医保资金支付和政府采购的重要目录。药企要想有所发展，把产品做进医保目录将成为首要工作；2、医保资金监管加强，将促进一大批非医保目录品种销售的药企去推展非医保市场，对药企的营销水平提出了更高的要求；3、可以有效促进大健康行业发展和医疗市场化，以及促进商业保险在医药产业中的有效作用。
刘明睿：一方面医保部门监管过程中有了操作性高的法规可以依据，打击骗保工作积极性提高；另一方面《管理条例》出台对违规行为产生了法律威慑力，违规成本变高，因此经办机构、医疗机构和个人等的行为都会受到约束。对于药品生产企业来说，除了医保基金管理条例，还有合理用药、医疗机构绩效考核等政策，这些都会对临床用药结构产生影响，企业应当认清当下行业趋势，及时调整经营策略，顺势而为。
内容来源：医药观察家网
文：刘晴
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