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心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）的常见死因，既往关于急性心梗合并心源性休克（AMICS）患者首选去甲肾上腺素还是多巴胺，一直存在争议。
近期，美国心脏协会发表了一项关于AMICS治疗的共识，指出AMICS患者首选去甲肾上腺素。
此外，共识概述了AMICS介入治疗的最佳实践，包括冠状动脉血运重建、机械循环支持的使用以及一些特殊情况的处理等。
共识指出，AMICS的分类、稳定性和诊断评估是制定有创治疗策略的先决条件。对于AMICS的分类，共识认可美国心血管造影和介入学会（SCAI）提出的心源性休克分类方法：根据患者的血流动力学状态，分为A（风险期）、B（开始期）、C（典型期）、D（恶化期）、E（终末期）5个阶段。
处于A期和B期的稳定性患者通常可以直接进行冠状动脉造影和罪犯病变血运重建，并不断重新评估休克进展的迹象和症状；出现休克（C~E期）的患者可能需要紧急进行稳定病情的治疗，注意患者血压、终末器官灌注状态、氧饱和度和酸碱状态。
1. 初始为维持病情稳定，应予以最小必要剂量的血管升压药，以维持平均动脉压＞65 mmHg，首选去甲肾上腺素。在特定情况下，如不稳定性心动过缓，可选择除去甲肾上腺素外或代替去甲肾上腺素的药物，可以选择增加变时效应的多巴胺或肾上腺素。
动态左室流出道梗阻患者，选择去氧肾上腺素或血管加压素可能更好。难治性低氧血症或酸中毒的情况下，儿茶酚胺类血管抑制剂的疗效可能减弱，使用血管加压素效果更好。
2. 应重视早期气管插管和机械通气，可改善氧饱和度、增强代谢。对于AMICS和右心衰竭为主的患者，包括右室心梗的患者应谨慎，注意开始正压通气可能导致全身动脉压突然降低。
诊断评估
1. 体格检查
通过体格检查可以观察患者的血流动力学情况。肺部啰音、患者不愿仰卧可能提示存在肺静脉充血；颈静脉扩张提示全身性静脉充血。四肢湿冷、脉搏快速微弱、意识改变可能代表灌注不足，收缩期杂音则需要警惕机械并发症。
2. 超声心动图
AMICS患者应尽快进行紧急超声心动图检查，在有创评估前或与之同时进行。评估重点包括左右心室收缩功能、明显的瓣膜狭窄或反流、心包积液/填塞及机械并发症迹象，包括间隔、乳头肌或游离壁破裂。同时应注意心内血栓情况。
3. 左心导管插入术
进行左心导管插入术时，应注意入路技术，以降低出血并发症风险。造影前应考虑记录左室舒张末期压力。
当可获得诊断性超声心动图时，尤其是左心室舒张末期压力严重升高或肾功能不全时，应考虑推迟对比剂心室造影。
4. 右心导管插入术
对于处于休克早期的患者，有创检测有助于进一步区分低血压但灌注正常的患者和血压正常但灌注不足的患者。
评估和监测的关键参数包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、心输出量、心脏输出功率、肺动脉搏动指数和混合静脉血氧饱和度。
中心静脉压>10 mmHg、中心静脉压/肺毛细血管楔压> 0.63 mmHg、肺动脉搏动指数<2.0有助于明确伴随的右心功能障碍。
值得注意的是，诊断休克无需进行右心导管插入术。对于部分AMICS患者，右心导管插入术可能会导致再灌注治疗的不当延迟，应考虑在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）完成后进行右心导管插入术。
1. 血运重建方式
PCI是AMICS患者最常使用的血运重建方式，而冠状动脉旁路移植术（CABG）较少使用。
对于PCI治疗失败的患者，以及急性心梗并发心肌破裂的情况下，可将紧急CABG作为一种抢救方式。
对于伴有或不伴有糖尿病的AMICS患者和多支血管病变患者，可以考虑罪犯病变行PCI+其他病变行择期CABG的杂交术式。
溶栓治疗仅适用于不能及时进行PCI的ST段抬高型急性心梗患者。
2. 多支血管病变患者的管理
在绝大多数AMICS患者中，PCI应限于罪犯病变，并可能对其他病变进行择期血运重建。然而，多支血管PCI在AMICS中的作用尚不清楚，仍在研究中。
3. 抗血小板治疗
AMICS抗血小板治疗的策略包括：优先使用第三代口服P2Y12受体抑制剂而不是氯吡格雷，通过胃管给药粉碎的替格瑞洛，肠外给药坎格瑞洛，单独或联合应用替格瑞洛。此外，辅助应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂，可进一步降低血小板反应性，但其在AMICS患者中的安全性未知。
AMICS患者管理流程
AMICS早期启动机械循环支持的基本原理是减少心室负荷，增加全身灌注，增强心肌灌注，并在PCI期间提供血流动力学支持。
临床上，对于持续存在低灌注、低血压、需使用血管加压素，或者尽管有足够的充盈压力但心脏输出功率＜0.6 W的患者，机械循环支持可以作为PCI前的辅助手段。
以左心衰竭为主的患者，机械循环支持可选择主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella LP/CP/5.0/5.5心脏轴流泵、TandemHeart经皮左室辅助装置。静脉-动脉型体外膜肺氧合（ECMO）可提供全身循环支持，但要密切监测左室扩张和肺水肿恶化。
对于右心衰竭为主的患者，机械循环支持可选择Impella RP泵和TandemHeart Protek-Duo经皮右室辅助装置。
双心衰竭患者可选择双侧Impella泵或静脉-动脉型ECMO。
同时患有难治性呼吸衰竭的患者，应考虑选择静脉-动脉型ECMO。
不同临床情况下，机械循环支持的选择
心脏骤停
AMICS患者较常发生心脏骤停。一般而言，患者在心脏骤停中成功复苏并恢复自主循环和神经功能（格拉斯哥昏迷量表评分≥8分）后，应尽快转移至心脏导管室进行全面评估。
心脏骤停复苏后仍处于昏迷状态（格拉斯哥昏迷量表评分＜8分）的AMICS患者，或不能执行简单指令时，应尽快给予目标温度管理。
参考资料：Timothy D. Henry, Matthew I. Tomey, Jacqueline E. Tamis-Holland, et al. Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. March 04, 2021.
