愈HER新生 共建规范 | 质造营2021 MDT示范show第三期 共建乳腺癌诊疗规范，共促乳腺癌发展

本次大会特邀中国医学科学院肿瘤医院马飞教授和西安交通大学第一附属医院任予教授、杨谨教授共同担任大会主席。在致辞中，马飞教授表示，乳腺癌MDT是提高肿瘤诊疗同质化水平的重要手段，在肿瘤多学科诊疗中起引领和示范作用。希望通过乳腺癌MDT的交流和学习，推动肿瘤规范化诊疗进程，促进乳腺癌诊疗同质化发展，提高乳腺癌诊疗效果。

会上，任予教授率先介绍了西安交通大学第一附属医院MDT团队成员，包括内科杨谨教授、病理科王鸿雁教授、放疗科蒙渡教授和影像科张毅力教授，并分享了西安交通大学第一附属医院乳腺癌的MDT实践工作。

自乳腺癌全身治疗观念提出以来，乳腺癌的治疗已成为由单一的外科治疗演变为多学科共同参与的综合治疗。精准医疗，尤其是肿瘤的精准医疗是当前医学发展的趋势，要求对于单个治疗的个体、各学科必要合作制定出最具个体化特点的治疗方案。随着医疗理念从生物医学模式转化到生物+社会+心理模式，治疗模式也从单学科的零散、单独治疗转变到多学科的系统、序贯治疗。伴随乳腺癌MDT在国际上的发展，2015年西安交通大学第一附属医院首例肿瘤多学科会诊由乳腺外科发起，2016年医院成立了癌症中心负责MDT及数据库构建工作，2017年成立了乳腺癌、肺癌、消化道等多个瘤种的MDT团队，2018年MDT收费获批，癌症中心挂靠医务部，MDT工作由医务部监管，并且成为国家首批MDT试点医院。

西安交通大学第一附属医院乳腺MDT团队联合了乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、妇产科、胸外科、骨科等科室的优秀医疗资源，共同开展临床及科研工作。在MDT执行过程中，首先由主管医生申请，患者签署知情同意，并纳入肿瘤MDT；其次由癌症中心经与主管医师沟通，确认会诊专家及实践，登记扣费；然后组织开展MDT，现场确定诊疗方案，告知患者及家属；之后临床科室按诊疗方案执行，及时反馈诊疗效果；最后癌症中心实施追踪管理诊疗经过、诊疗效果、跟踪评价，反馈联络MDT。目前医院已实现乳腺癌MDT常态化开展，并定期开展乳腺癌团队内部学习交流活动、拍摄MDT宣传视频以及组织肿瘤宣讲活动。

从2015年至今，西安交通大学第一附属医院乳腺外科MDT经历了起步阶段、规范化诊疗阶段、MDT常态化发展以及跨院际合作，这极大的促进了乳腺癌外科MDT的发展。医院乳腺外科MDT中，每一个病例都经过MDT讨论制定最合适的诊疗方案，包括精准诊断、手术方式、术后辅助治疗等。同时，西安交通大学第一附属医院乳腺MDT不仅仅是针对治疗方案的探讨，MDT讨论后还将追踪乳腺癌患者对于治疗方案的接受程度、执行程度，治疗后1~1.5年内的结果反馈，后续病情进展及变化情况等。

目前，大多乳腺中心的MDT没有标准的指导原则，因此需要大量的循证依据来制定适合不同地区的规范的MDT指导方针，而对于各个科室之间缺乏及时的沟通，对患者的病情的了解相对片面等问题，建议在进行MDT之前各个科室医生应充分了解患者病情，不能因为某种规定或形式需求而流于表面。另外，乳腺癌专业护士可对患者提供信息和心理支持，并通过MDT建设协调管理模式，确保在患者整体评估（包括身体、心理、社会、精神文化问题）中起到核心作用。希望通过MDT日益规范化、科室间沟通的顺畅化、专科护士的协助及患者与其家属的共同参与，更好的服务于乳腺癌患者，惠及广大患者群体。

在本次大会第二部分，西安交通大学第一附属医院MDT团队与3家医院质控中心的MDT团队围绕疑难病例进行深入探讨，将理论付诸实践。

首先，临沂市肿瘤医院MDT团队分享了一例三阳性乳腺癌解救治疗后转变为HR+/HER2-乳腺癌的病例。这是一例初诊HER2+/HR+乳腺癌患者，右乳癌术后4年余发生肝、骨转移，经一线及二线使用化疗联合抗HER2治疗后，达到PR。再次进展后转变为HR+/HER2-乳腺癌，后续治疗接受内分泌联合方案。针对此病例的诊疗过程和后续维持治疗方案的选择，专家们点评道， Luminal B型HER2+乳腺癌异质性强，30%~40%的HER2扩增肿瘤为HER2富集型，治疗中会出现HER2由阳性转为阴性；其次抗HER2治疗也会一定程度上造成该种情况。鉴于肝脏穿刺为小标本检测，因此有必要进行FISH检测，以确定是否存在HER2过表达情况。此外，患者接受以曲妥珠单抗为基础的解救治疗PFS近2.5年，说明持续抗HER2治疗有效，后续可继续选择抗HER2治疗，或针对HER2低表达情况，行新型抗体偶联药物（ADC）治疗。

其次，佛山市第一人民医院带来一例晚期三阴性乳腺癌疑难病例。针对此病例的免疫治疗过程和后续治疗方案的选择，专家们点评道，根据中国指南和国际指南推荐，该患者初始治疗应行PD-L1，BRCA1/2及PIK3CA突变检测，以寻求行GP方案或PARP抑制剂治疗机会。鉴于患者目前治疗情况，可推荐进行同源重组修复缺陷基因（HRD）检测，或PIK3CA突变检测，推荐后续可行抗血管生成治疗联合化疗，若伴有PIK3CA突变，也可行PI3K抑制剂联合化疗方案。

最后，秦皇岛市第一医院分享了一例三阳性乳腺癌复发后ER表达水平降低的乳腺癌病例。患者初诊为HER2+/HR+乳腺癌，术后行H单靶辅助治疗方案，结束后继续内分泌维持治疗。后续复查发现肝脏转移，免疫组化提示ER表达水平明显降低，一线行HP双靶联合化疗方案，同时给予OFS治疗。针对此病例的诊疗过程和相关讨论问题，专家们表示，对于治疗前后ER水平的变化可见于肿瘤异质性、肝脏穿刺的局限性等原因；在患者彩超发现肝囊肿时就可行MRI/CT增强检查，若病变较小且非典型，需行超声穿刺，若不能穿刺则需定期筛查。对于双靶方案耐药后的治疗，专家建议选择ADC类药物T-DM1治疗。

远程会诊连线环节，邵阳市中心医院和唐山市人民医院分别带来一例多次转移、肿瘤异质性强和non-pCR的HER2+乳腺癌病例。针对多次转移、肿瘤异质性强的乳腺癌患者，鉴于患者每次疾病进展后HER2表达水平及ER表达水平都不一致，因此转移灶需要及时活检，明确分子类型，从而制定后续治疗方案，目前建议每2个月评估一次疗效；针对non-pCR的HER2+乳腺癌患者，根据KATHERINE研究结果，T-DM1可以降低约50%的远处转移和死亡风险，因此新辅助治疗后non-pCR患者首选T-DM1治疗，其已成为国内外指南推荐的标准治疗方案，若术后患者拒绝T-DM1强化辅助治疗，可继续应用HP双靶联合化疗方案，疾病进展后可考虑H单靶联合局部治疗等，或可入组临床研究，为患者找到最佳治疗方案。

会议最后，大会主席马飞教授进行总结。他指出，本次精彩病例的分享为我国乳腺癌规范化诊疗理念、规范化诊疗模式的践行起到推进作用，后续期待乳腺癌MDT深植于全国各家医院，使我们乳腺癌诊疗水平得到同质化提高，惠及更多中国乳腺癌患者。