提高即刻种植即刻修复精度的新技术——序列导板辅助重度牙周炎患者全牙列种植 | 杨静文博士、王勇教授

我国是人口大国，经济发展不均衡，全民口腔健康任重道远，目前牙周病患病率仍然很高，重度牙周炎患者也很常见。全牙列种植修复是一种有效的修复方案。全牙列种植修复即刻种植需要结合患者余留牙和牙槽骨条件、修复空间和美学需求进行综合分析和诊断。计算机辅助设计（Computer Aided Design，CAD）和导板引导手术可提高手术的精度和预后，尤其对年轻医师的帮助作用很大。全牙列即刻种植要求导板有精准的定位、术中能指示牙槽骨修整并引导种植体定位植入，于无牙颌种植中使用的黏膜支持导板无法在重度牙周炎患者中获得稳定的支持；牙支持导板用于重度牙周炎患者不仅无法获得就位精度的保障，支持牙的空间占位更可阻碍种植手术的实施。临床亟须针对重度牙周炎患者全牙列即刻种植的CAD导板引导方案。

近年，研究者提出多个导板联合应用的方式，以共享固位钉位置的方式获得导板定位并引导种植，在一定程度解决以上问题。本文介绍一种牙周夹板结合序列手术导板辅助重度牙周炎全牙列即刻种植的技术路线，其核心要点是共享固位钉（一次植入，直至手术全部完成），手术理论精度更高。

患者纳入标准：

①已完成系统性牙周治疗，经牙周科、修复科、种植科等多学科综合评估，确定须拔除全部余留牙行全牙列修复；②全身情况良好，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级；③待治疗牙列余留3颗以上跨牙弓分布无松动牙，或经牙周夹板固定后保证该牙列有3个以上的坚强位点支撑，且分布于前牙、前磨牙、磨牙的不同咀嚼区域；④口腔卫生状况良好，已签署知情同意书。

排除标准：

①余留牙数量不足，或松动牙孤立存在无法通过夹板固定，或支持牙集中于同一个咀嚼区域；②患者依从性差无法维护口腔卫生；③常规种植手术禁忌证。

序列导板辅助重度牙周炎患者全牙列即刻种植术前准备：多学科评估明确须拔除余留牙进行全牙列种植，完成系统性牙周治疗，选择导板定位牙。牙周夹板固定松动的导板定位牙。选择待固定牙外形高点根方3mm以上的区域，高速手机粗化表面，磷酸酸蚀，涂布粘接剂，光固化树脂和纤维带制作暂时性牙周夹板。拔除无用的松动牙，避免影响导板就位。

通过口内或模型扫描方法获取手术前三维数据。借助带有咬合板的扫描面弓配准面部三维扫描数据和牙列数据。根据患者面部扫描数据确定𬌗平面、理想的中切牙切缘位置和修复体-黏膜过渡区位置。将𬌗平面数据导入口腔修复CAD软件，在软件中虚拟拔牙和虚拟排牙。种植导板软件中配准牙列数据和锥形束CT的DICOM数据后，将排牙三维数据导入种植导板软件，根据排牙位置进行种植方案设计（图1）。将种植体三维位置、固位钉三维位置和牙列数据导入逆向工程CAD软件，采用半自动方式进行序列导板设计。该序列导板由3部分组成，包括定位导板、基础导板和种植导板。

图1以修复为导向进行种植方案设计

 定位导板   基于现有牙列中用于支撑导板的天然牙𬌗面形态设计定位点（图2A），光滑的𬌗面形态对应导板定位𬌗支托组织面。用CAD软件提取牙列数据中定位牙的𬌗面形态并设计𬌗支托，定位导板通过𬌗支托获得口内就位的位置信息。根据基础导板的骨修整指示面设计与之匹配的定位导板底座，连接杆连接定位托和底座。在定位导板底座部位添加插销设计，数量为3～5个，均匀分布于颊舌两侧。

图2-A 序列导板设计，根据定位牙面形态设计与基础导板匹配的定位导板（红色）

 基础导板   基础导板通过与定位导板底座装配后于口内共同就位，通过定位导板的位置信息获得精准的口内就位，并经固位钉固定于牙槽骨（图2B）。基础导板为种植导板提供定位和支持，同时指示骨修整。骨修整面是基础导板与定位导板、种植导板的装配界面，定义为种植体颈部平台冠方0.50mm，根据种植体颈部平台位置和牙弓形态确定。在基础导板骨修整面对应定位导板插销的位置，以0.05mm为容差，添加插销环，用于装配。

图2-B  序列导板设计，根据计划的骨修整量设计基础导板（紫色）

 种植导板   种植导板在基础导板上组合就位后用于指示种植窝洞预备（图2C）。CAD时先在原有牙列中虚拟去除余留牙，根据种植体三维位置和导板工具数据设计种植引导环，导环与套筒容差1.00mm。复制定位导板底座。连接杆连接底座与种植引导环。根据基础导板的插销环位置，在种植导板底座相应部位添加插销，容差为0.05mm。

将CAD软件中的3个导板组件以“.stl”格式输出，用钴铬合金粉末进行三维打印（激光功率80~110W，扫描速度600~675mm/s，扫描间距20~30μm）。抛光完成后，将导板与压板、固位钉等进行匹配性检查。定位导板和基础导板组合后发挥定位作用——基础导板与定位导板装配后于口内就位，获得在牙槽骨上进行固定的位置信息，再通过固位钉固定于牙槽骨上；基础导板可单独使用，发挥指示骨修整的作用；基础导板为种植导板提供稳定的支持，种植导板和基础导板组合后指示种植窝洞的预备。

常规口内外消毒铺巾，局部麻醉下行余留牙沟内切口，无牙区牙槽嵴顶水平切口，翻开全厚黏骨膜瓣至前庭沟底，充分暴露牙槽骨和余留牙。通过插销装配定位导板和基础导板，通过定位导板的定位支托，将定位导板和基础导板同时戴入患者口内，将翻起的黏骨膜瓣置于导板根方（图3）。检查该组合导板就位后，用固位钉预备钻备孔，通过固位钉将基础导板固定于颌骨上。取下定位导板，拔除余留牙，根据基础导板上缘的骨修整面指示，用超声骨刀进行骨修整（图4）。通过插销戴入种植导板，检查导板就位情况。根据种植方案对应的备洞方案，序列预备，最后置入引导型种植体。取下种植导板，检查种植体三维位置，放置中间基台（图5）。术前根据数字化设计制作能与基础导板进行插销式装配的临时义齿。口内放置钛基底，使其通过临时牙预成孔道。根据插销式装配将临时义齿就位于口内（图6A）。通过树脂粘接过渡义齿和钛基底（图6B）。取下后进行修复体组织面修形和抛光。术区黏膜修整，对位缝合。待临时义齿制作完成后戴入，调𬌗（图7）。

图3  基础导板定位固定，翻瓣后，借助定位导板在牙面就位，基础导板在口内就位固定

图4  导板引导下骨修整，取下定位导板，基础导板的骨修整引导平面指示前牙区骨修整

图5  导板引导下种植，图A为种植导板与基础导板装配；图B为取下种植导板放置基台

图6 导板引导下的义齿制作，图A为术前制作的PMMA临时义齿在基础导板上就位；图B为过渡B义齿与钛基底粘接

图7 临时义齿戴牙后效果,图A为正面微笑照片；图B为正中咬合照片

将术后锥形束CT导入种植导板软件与手术前数据配准，与术前设计比照种植体植入位置，评估实际位置与设计位置的差异是否在临床可接受范围以内（2mm）。

术中未见导板破损或重要解剖结构损伤等并发症。导板就位良好，医师使用便利，临床效率显著提高，单颌手术平均手术时长不足1h。骨修整后牙槽嵴形态符合术前设计，种植体位置满足以修复为导向的种植方案设计。冠部整体位移和根部整体位移均在临床可接受的安全范围以内。

既往研究证实，牙支持种植导板具有较高的就位精度。重度牙周炎患者的待拔余留牙可作为导板定位的解剖结构，为导板的精确定位提供标志。使用牙周夹板松动牙固定能避免余留牙松动，辅助天然牙为导板提供坚强支撑。因此，基于牙周夹板固定松动牙以及牙支持导板提供的定位功能，本文所述技术能有效帮助重度牙周炎终末牙列完成全牙弓即刻种植即刻修复。治疗效果评估显示，序列导板引导下植入的种植体三维位置偏差在临床可接受的安全范围内，可满足以修复为导向的种植设计需求。

针对牙周炎患牙松动、冠根比不协调的特点，改进定位导板的设计，将既往技术中全包围式设计更换为框架式设计，以减少导板与牙体组织的接触面积，减小就位误差。根据𬌗面形态选择定位点，在光滑的𬌗面设计定位导板𬌗支托，避免牙支持导板在就位过程中因侧向力造成松动牙移位。此外，将临时义齿的就位与导板系统结合，进一步提高临时义齿就位的精度和便捷性。采用金属打印增材制造的方法制作导板，是高效、环保的加工方法，能以更小的体积和更精巧的设计获得满足临床的需求，为患者提供更微创的治疗方案。

尽管如此，该技术依然具有技术局限性。由于缺乏商用配套软件，导板的设计需专业的导板设计工程师完成。