DRG大咖说丨焦卫平：多部门合作，DRG支付赋能医院精细化管理

DRG是一种患者分组工具，是一种相对科学的量化评价方法。它通过统一的疾病诊断分组定额支付标准的制定，达到医疗资源利用的公平和透明。焦卫平主任强调，DRG-PPS的实施绝不能单兵作战，而是需要多部门合作。DRG实施的初心和目的即是控制不合理的费用增长，促进有限资源的合理使用，具体体现在各个医疗机构之间资源的公平分配。DRG付费下医院内部多部门合作中，最核心、最关键的是医保与医政部门的合作。这既是医院传统医政管理与新兴医保管理在思路和方法上的碰撞和融合，又是基于医疗质量前提下实现医院精细化管理的必要条件。基于DRG规则下的真实环境下的临床路径管理，或许将是未来医保和医政进行深入合作的最佳结合点。

焦卫平主任直言，实施DRG支付的本质要求个体的医疗行为要符合绝大多数医生的医疗行为，这是DRG支付方式对医疗行为规范化、标准化的一种外在约束。医院DRG-PPS运行，如果只能选择一个合作部门，信息部门一定会是首选。医保部门与信息部门合作的重点工作在于：围绕DRG-PPS结算的流程再造，医保结算清单数据信息的采集和应用，电子病历（EMR）与HIS、RIS、LIS、PACS系统的整合，麻醉病理等细分费用的数据挖掘，医疗质量相关数据及指标的采集、上报和分析等，以期达到利用大数据减少同一DRG分组下不同个体医生医疗行为之间的差异性，提高同质化规范化水平。基于DRG规则的大数据应用，将为具有了内在动力的医疗机构和医务人员提供全新的客观的管理和评价的武器和方法。

焦卫平主任指出，现有的总额预算下多种支付方式决定了医保在医院运营中的主导地位，DRG-PPS下医院运营的核心是成本管控，以主诊组为基本单元合理的绩效激励机制是调动医务人员的根本。不难预见，医疗机构运营观念的转型，有助于激励医院自觉加强医疗质量管理，主动控制成本，缩短住院天数，减少过度医疗，减少院内感染等合并症的发生。但同时，焦主任也特别强调，医疗服务不同于一般的商业服务，不应视为一般商品交易，在某种程度上，医疗服务并不是一种行业，而是一种事业，是一种艺术，是对患者的神圣责任。

DRG支付背景下医院精细化管理的稳步推进，最终需要调动医务人员的积极性，发挥其主体作用和行业自律。焦卫平主任反复强调，广大医务人员的积极参与是保障医改成功的关键因素。推进DRG支付，一定要讲好医保的故事，讲清基本医保和新技术、药物和耗材使用的关系，让医务人员了解准确、完整填报病案首页的意义。一方面在保障质量前提下控制不合理药品和耗材使用，另一方面，不断探索合理、适度的绩效激励机制，让医务人员的专业技能得到充分尊重，让他们的劳动价值得到合理体现，只有充分发挥这个群体的积极主动性，支付方式乃至整体医改才能真正稳步向前推进。

DRG支付背景下，医院与经办的沟通交流和信息共享机制尤为重要。现阶段双方首先要在保障参保人负担不增加、医院的医疗服务收入有保障以及基金可持续三方面达成基本共识。其次，要承认DRG-PPS尚处于初期阶段，存在很多的问题和不足，需要虚心和耐心听取临床专家、管理专家、学者等方面的具体意见，结合各地基金、物价、医疗机构运营等实际情况，因地制宜，稳步推进支付方式改革。尤其在信息共享方面，DRG相关指标的数据透明度及可获得性、不同医疗机构标杆和平均数据信息共享、医院端智能监管软件开发技术共享都是当前迫切需要解决的问题。另外，从中长期看，基于DRG规则真实世界下大数据的挖掘和应用仍需双方携手深入合作。最后，通过建立具有鲜明中国特色的医保支付制度和法律体系来规范双方的权利和责任，保障DRG-PPS平稳有序运行。

焦卫平主任最后由衷道，医疗保险之所以成为世界性难题，最难的不是“保险”，而是 “医疗”，规范医疗行为，控制不合理费用，让各种医疗机构之间进行适度的同质化竞争，促进有限医疗资源的高效使用，最终使广大患者受益，这才是实施DRG支付方式的初心和根本。

医学博士、主任医师

首都医科大学宣武医院医疗保险管理办公室主任 

DRG付费国家试点专家组成员

国家医疗保障研究院特聘研究员

中国社会保障学会医疗保障专业委员会常委

中国卫生经济学会医疗保险专业委员会常委