拨开前“腺”诊疗迷雾，拥抱更优生存获益：2021 AOO－CSCO前列腺癌分会场专家访谈录（一）

何志嵩教授采访视频

何志嵩教授：近年来，我国前列腺癌患者占比在所有瘤种、尤其是泌尿系统肿瘤中发现了显著变化。随着大家对前列腺癌重视程度提高，以及健康体检的普及，我国前列腺癌发病率逐年上升，目前已超过膀胱癌和肾癌，成为男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国某些地区，甚至超过了肝癌。即便如此，由于卫生经济条件和人种差异等原因，我国前列腺癌发病率仍远低于欧美国家，也不及亚洲地区的日本和韩国。值得注意的是，更低的发病率并没有带来更低的死亡率。主要原因可能是由于我国初诊患者中发生转移，尤其是骨转移患者的比例显著高于欧美人群。所以，即使体检检出率的提高一定程度上增加了早期前列腺癌患者的比例，我国前列腺癌5年生存率仍低于膀胱癌，前者约为56%，后者则可达到61%。这些数据提示我们前列腺癌的诊疗仍有很多瓶颈要突破，中国的前列腺癌医生任重而道远。

何志嵩教授：2020年前列腺癌领域诊疗热点可以概括为5个方面。第一是影像诊断。既往临床应用增强CT、核磁以及骨扫描等手段对前列腺癌患者进行临床分期。但对于术后前列腺特异性抗原（PSA）<1ng/ml的患者而言，无论是在生化复发阶段还是去势抵抗阶段，都很难找到肿瘤病灶。但在这个阶段，前列腺特异性膜抗原PET CT（PSMA-PET CT）的病灶发现率可达50%，很大程度上影响患者后续的治疗决策（图1）。但是目前PSMA-PET CT在我国的应用受限于临床医生的认知程度、仪器可及性及收费标准等，仍在进一步推广中。

第二是分子诊断。虽然前列腺癌的分子诊断的应用显著落后于乳腺癌，但近两年专门基于前列腺癌22个基因进行分型的Decipher分型器获得了越来越多的关注。在传统影像及病理结果的危险度分层基础之上，结合Decipher分子分型结果，可改变某些患者的危险度分层，也对术后辅助治疗决策产生影响（图2）。所以，未来对前列腺癌患者进行Decipher分型很有希望进入临床指南，更好地指导临床决策。

第三是精准治疗。PROFOUND研究已经证实，存在DNA修复基因缺陷的转移性去势抵抗型前列腺癌（mCRPC）患者可从PARP抑制剂奥拉帕利的治疗中获益（图3）。国外也已经获批了相关的临床应用。我国在前列腺癌精准治疗方面也在积极地进行基于中国人群的研究和探索，希望可以获得高质量数据，尽快在我国开启前列腺癌的精准治疗时代。

第四是核素治疗。将细胞内化型PSMA与放射性同位素¹⁷⁷Lu结合，即¹⁷⁷Lu-PSMA用于治疗晚期前列腺癌在去年取得了突破性的研究进展（图4）。既往晚期前列腺癌三线治疗是以卡巴他赛为标准治疗方案，而一项头对头的研究（NCT03392428）已经初步证实，¹⁷⁷Lu-PSMA不论是在PSA缓解率，还是影像学的无疾病进展生存方面都显著优于卡巴他赛。虽然该治疗手段在临床应用中存在一定局限性，仍然为晚期前列腺癌患者带来了更多生存希望。

第五是免疫治疗。前列腺癌本身是一个免疫原性较低的肿瘤，所以临床中免疫药物的应用也相对后线。在今年刚刚过去的ASCO会议上，Keynote365研究和Check Mate9KD研究给大家留下了深刻的印象（图5、6）。免疫联合化疗方案治疗前列腺癌已初步取得较为喜人的结果：无进展生存期（PFS）10个月，1年生存率也超过70%。这提示我们前列腺癌免疫治疗的前景值得期待，也敦促我们加紧免疫治疗方面的临床研究，进一步改善患者预后。

另外，在今年的美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤年会（ASCO-GU）上，北美一项基于真实世界的大样本研究也给我们带来了一些启发。转移性激素敏感型前列腺癌（mHSPC）患者一线治疗应用化疗，生存获益更佳，总生存期（OS）优于新型内分泌治疗。这一研究结果肯定了化疗在前列腺癌治疗中的价值，值得我们更深入的研究和探讨。

何志嵩教授：2019年一项研究将前列腺癌患者通过PAM50分型器分为Basal亚型、Luminal A型和Luminal B型3种。其中在HSPC患者中以上3种分子分型各占约1/3，而在mHSPC患者中，Luminal B型占比最大。我们知道，Luminal B型患者总体来说预后较其它两个亚型差。本研究发现对于Luminal B型患者，单独应用雄激素剥夺治疗（ADT），或在ADT基础上增加化疗，患者OS有显著差异：前者OS不足30个月，而后者OS可超50个月，即对于Luminal B型mHSPC患者而言，应用ADT联合化疗获益更大。不难看出，即使在前列腺癌治疗手段不断丰富的背景下，化疗仍是前列腺癌治疗中重要且必要的支柱。这也要求临床医生在精准诊疗的大背景下，利用已有的手段为不同类型的患者选择更加个体化、更精准的治疗方案。