我国首部医保基金监管条例发布，将于5月1日起实施

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系到医保制度健康持续发展。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%，追回医保基金115.6亿元。2020年，有关部门检查了定点医药机构60余万家，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，追回医保基金223.1亿元。

近年来，党中央、国务院高度重视医保基金使用的监管工作，并作出了一系列重要决策部署。2020年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准。同年7月发布的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及相关的配套办法。

2月19日，国务院发布我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》，并定于2021年5月1日起施行。将医疗保障监管纳入法制化轨道。

《条例》一经公布，就引起了定点医疗机构、定点零售药店及社会各方高度关注。《条例》共有5章50条，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则。

主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务；二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用；三是健全监管体制，强化监管措施；四是细化法律责任，加大惩戒力度。

参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益。《条例》明确规定将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式，骗取医保基金，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

此外，如果参保人员涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查，将会被暂停医疗费用联网结算，暂停期间发生的医疗费用，则由参保人员全额垫付。

值得注意的是，对于一些参保人员因患病卧床不起，还有一些重症精神病人等特殊原因，自己不能到医疗机构去开药的，允许代为开药。但被委托人要拿着委托人的医保凭证，同时也要出示自己的身份证明和委托人的身份证明。医疗机构要对委托人和被委托人的信息、身份凭证进行核查，完整地记下来，以利于后续追溯。 

《条例》明确医保基金监管及经办管理体制机制。一是明确各方监管责任，明确县级以上人民政府建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制；县级以上医疗保障部门和其他有关部门依法履行职责，加强协调配合，做好医保基金监管工作。二是明确国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，要求提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

值得关注的是，《条例》明确将构建系统的基金使用监管体制机制。监管体制方面，明确将构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体制；监管机制方面，将建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合的联合监管机制；强化监管措施方面，明确建立全国统一的医疗保障信息系统，采取大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。

《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等不同违法主体的违法行为、违法情形作出详细规定，综合运用多种处罚措施，加大对违法行为的处罚力度，着力强化法律责任，提高法律的震慑力，进而引导、督促医保基金的使用主体依法合规的使用医保基金。

《条例》的出台实施，具有重大意义。它不仅为确保基金安全高效、合理使用提供了依据，同时也对医疗保障经办机构、医药服务供给方、信息系统建设和支付等提出了要求。《条例》的发布，将更加彰显医保基金监管的法治化、专业化、规范化、常态化。