【长程管理大家谈】高天舒教授：糖尿病管理是医患“团队的力量”，更贵在坚持，院内-院外长程管理，多方共同努力促达标

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关键词：糖尿病谈

资讯来源：中国医学论坛报

发布时间： 2023-01-03

2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病，随着病程进展，血糖有逐渐升高的趋势，部分患者需要住院治疗以实现血糖达标。但临床中仍有不少患者在血糖达标出院后一年内再入院，其主要原因是严重血糖异常。研究证实，从临床医生和患者层面进行干预可以降低部分患者的再入院率，其中一项举措就是完善2型糖尿病患者从住院到出院后的血糖长程管理方案。为此，在“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”开展之际，本报特对参与到该项目中的多位专家进行访谈，本期我们邀请到辽宁中医药大学附属医院高天舒教授，请他分享临床进行2型糖尿病患者血糖长程管理的实践经验。

专家简介

高天舒教授

辽宁中医药大学附属医院内分泌科主任，沈阳市内分泌代谢疾病临床研究中心主任，教授，博士研究生导师，医学博士，博士后。国家中医药管理局二批优才优秀学员，陈氏瘿病学术流派主要传承人，辽宁省中医内分泌专科联盟主席。

辽宁省中西医结合学会内分泌分会主任委员，中华医学会内分泌学分会甲状腺学组及中西结合学组成员，中国中西医结合学会内分泌分会常务委员兼甲状腺学组组长，中华中医药学会糖尿病分会常务委员兼中医教育学组组长。

中国医师协会内分泌专家委员会副主委，第八届辽宁省医学会糖尿病分会副主委，辽宁省内分泌分会常委兼甲状腺学组副组长，《Diabetes Care》中文版青委，主持国家自然科学基金等省部课题10余项，发表论文100余篇，SCI6篇。获辽宁省科技进步一等奖1项、三等奖2项，中国中西医结合学会科技奖励三等奖1项，中华中医药学会科学技术二等奖1项。

访谈实录

院内外血糖管理有哪些区别和关联？临床实践中，两种血糖管理模式延续得如何？

高天舒教授：院内外血糖管理既存在联系又有一定区别。患者住院期间院内有多重监护手段、有非常专业的医护团队、有丰富的宣教材料……同时住院期间患者随时提问，随时都能得到解答。总体来说，院内管理是非常有效、非常高效的，患者获益更大，能够获得饮食、运动、治疗的标准化方案，能够第一时间获益于糖尿病诊疗的新进展。

患者出院时，医护会尽最大可能详尽地为患者准备医嘱单、制作卡片，手把手教患者院外如何管理饮食、怎么运动、如何用药、如何监测血糖等等，事无巨细。但落实到患者出院回家后的执行，很多患者往往会把医生的医嘱抛之脑后，甚至有的患者院外会随意减药，临床上也很常见，院外管理确实困难重重。

得益于当下的发展，越来越多的技术可以帮助解决院外管理问题，如定期的动态血糖监测、多地多家医院共享的患者数据系统等，还有当下的互联网医院，都可以帮助实现远程的管理优化。

Q 2

基于院内外血糖管理的现状，您认为“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”的开展，对临床实践工作有怎样的重要意义？

高天舒教授： “2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”是一个非常重要更是一个非常必要的项目，我们团队也在参与并开展着相关工作、科研课题。

院内外血糖管理息息相关，只有院内血糖管理得好，院外血糖才能管理好。除外部分重症患者，大部分患者入院治疗达标后总需要回归正常生活，更多患者一定会面临院外管理问题，这时候就更体现出院内-院外管理衔接的重要性。

糖尿病患者的血糖管理是医生医疗水平、责任心等的综合体现，也需要患者、家属的配合，是“团队的力量”，更贵在坚持，医患共同努力，院内-院外长程管理，才能达到理想的状态。

Q 3

近年来的研究证据表明，目前虽然没有2型糖尿病被治愈的证据，但其可以实现缓解，请您介绍一下“缓解2型糖尿病”概念和机制。

高天舒教授： 2型糖尿病是一种终身性代谢性疾病，目前没有被治愈的证据。但经研究证实，针对超重和肥胖的2型糖尿病患者采取强化生活方式干预、胰岛素泵强化治疗、中药等治疗可以实现2型糖尿病缓解。这是近年来糖尿病诊疗领域非常热门也是非常重要的一个进展。

根据2021年底发布的《缓解2型糖尿病中国专家共识》，2型糖尿病缓解的定义采用2021年美国糖尿病协会（ADA）的“缓解2型糖尿病的定义和解释”。ADA建议将停用降糖药物至少3个月后，糖化血红蛋白（HbA_1c）＜6.5%作为2型糖尿病缓解的诊断标准。在有些情况下，HbA_1c不能反映真实血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA_1c）＜6.5%作为诊断2型糖尿病缓解的替代标准。

其机制与纠正肥胖或显著改善体质量，改善脂肪肝和脂肪胰，改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症，纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。

需要强调的是，缓解≠治愈。目前没有2型糖尿病被治愈的证据，2型糖尿病“缓解”后，即使导致缓解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要采用降糖药物控制的水平。在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每年复查HbA_1c。

Q 4

通过怎样的途径有机会实现2型糖尿病的缓解？

高天舒教授： 首先是强化生活方式干预，推荐强化生活方式干预作为所有2型糖尿病缓解的基本方案，包括饮食营养治疗、运动干预、饮食营养联合运动治疗等。其次是减重药物的应用，推荐作为体质指数（BMI）≥27 kg/m²合并2型糖尿病患者缓解的辅助方法。

非胰岛素降糖药物即胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及其联合方案的应用也是缓解2型糖尿病的重要方法，对于HbA_1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的2型糖尿病患者，短期辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解2型糖尿病。

对于血糖水平高的患者，早期辅助应用短期胰岛素强化治疗，有助于缓解2型糖尿病。对于BMI≥32.5 kg/m²的2型糖尿病患者，如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解2型糖尿病。

Q 5

非胰岛素降糖药物如GLP-1RA，在缓解2型糖尿病方面发挥着怎样的作用？

高天舒教授：GLP-1RA至少解决了糖尿病“恶兆八重奏”中的“四重奏”，其通过模拟天然胰高糖素样肽-1（GLP-1）激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而达到降低血糖的作用。GLP-1RA不仅降糖效果显著，单独使用发生低血糖的风险小，同时兼具减重、降压、改善血脂谱等作用。

糖尿病与肥胖的关系非常密切，在实际临床工作中，除具有极高BMI的患者才考虑行代谢手术外，更多的患者更倾向于药物治疗。我国糖尿病患病率持续攀升，也与肥胖密不可分。如能在糖尿病诊断早期，帮助更多患者减重，也就有机会实现糖尿病的缓解，而GLP-1RA正为此提供了“有力武器”，如利拉鲁肽、司美格鲁肽等，减重效果非常突出，不仅能够有效减重，且具有调节糖脂代谢等多重作用机制，为缓解糖尿病提供了更多可能。

目前我国临床应用的药物仍存在不足，未来也期待更多大剂量如2.4 mg司美格鲁肽、3.0 mg利拉鲁肽，甚至是具有双重作用机制的复方制剂等经过验证具有良好效果的药物能够应用到中国临床，使更多患者受益。

Q 6

中药在缓解2型糖尿病方面发挥着怎样的作用？

高天舒教授： 关于中药降糖，部分专家认为中药能改善糖尿病症状，调节影响血糖的诸如失眠、便秘、焦虑等因素，发挥间接降糖作用，改善患者生活质量。更多专家主张中药是可以降糖的，中药可以帮助早期患者实现病情缓解，纯中药缓解2型糖尿病的相关专家共识也正在制定中。

动物试验和临床试验均表明，如葛根芩连汤、大柴胡汤等中药制剂无论是单独使用，还是与降糖药物合用，都可以帮助患者血糖下降，实现达标。

除改善空腹血糖外，中药在降低餐后血糖方面也有显著优势。针对超重和肥胖的较短病程患者，给予纯中药治疗，两周即可表现出“趋势”，经过一个月的治疗，即可观察到血糖的改善，临床一般以三个月为一个疗程，浓缩剂60 ml，每日3次，为改善口感，建议患者随主食服用，患者接受度高，越来越多患者对中药改善糖尿病充满了期待。

患者教育是糖尿病管理的重要组成部分，请您分享一下在患教方面的宝贵经验。

高天舒教授： 糖尿病患者教育确实是临床面临的一个巨大挑战，患教的形式是多种多样的，比如可以开展实地教学，建立“糖尿病厨房”，给患者制定食谱、教患者怎么做饭等等。

考虑到医生的日常工作非常繁忙，在常规诊疗、科研之余，患者教育又是一项非常需要耐心和时间付出的工作，怎样能够达成更高效的患教？参与科普可能是一个行之有效的方向，编撰图文并茂的科普书籍、利用当下发达的互联网平台、借势公共卫生日的宣传等，集中解释一些最需要患者知道的糖尿病知识，可以实现普及面更广的患者教育。

基层医院医生在未来糖尿病管理工作中的重要性将会不断提升，您认为对于基层糖尿病医生的培训还需要关注哪些内容？

高天舒教授： 基层有机会第一时间接触到患者，是优化糖尿病诊疗现状的重要力量。但相对来说，基层接受培训的机会更有限，因此基层医生对糖尿病诊疗前沿进展，如诊疗标准、控制指标、最新的治疗策略等消息的获得相对滞后。此外，基层对糖尿病患者首诊分型的重视度、对整体诊疗方案的理解力和执行力等，也是值得加强的一些方面。

期待未来通过线下培训、远程学习等多种形式，能够实现与基层医生的更多互动、交流，助力基层糖尿病诊疗水平的提升。

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