靶向BCR-ABL1融合基因的酪氨酸激酶抑制剂出现后，慢性髓性白血病（CML）逐渐成为一种可长期生存的慢性疾病。深度而持久的分子学反应被证实与显著延长的无事件生存期、无进展生存期和总生存期具有良好的相关性。临床实践和新药研究中，通过分子学水平微小残留病（MRD）的监测实现对CML患者的分子学反应评价，在恰当的时间点进行MRD检测已经成为CML治疗过程中的常规手段。然而，如何在新药研发临床试验中合理应用MRD，目前国内尚无相关技术要求或行业标准可循。为进一步明确技术标准，我中心起草了《慢性髓性白血病药物临床试验中检测微小残留病的技术指导原则》，经中心内部讨论，并征求部分专家意见，现形成征求意见稿。

我们诚挚地欢迎社会各界对征求意见稿提出宝贵意见和建议，并及时反馈给我们，以便后续完善。征求意见时限为自发布之日起一个月。

您的反馈意见请发到以下联系人的邮箱：

联系人：邹丽敏，齐玥丽

联系方式：zoulm@cde.org.cn , qiyl@cde.org.cn

感谢您的参与和大力支持。

国家药品监督管理局药品审评中心

2021年6月4日

慢性髓性白血病药物临床试验中检测微小残留病的技术指导原则

（征求意见稿） 

国家药品监督管理局

2021年6月

一、概述

染色体易位t（9; 22）（q34; q11）形成的费城染色体（Ph）是慢性髓性白血病（Chronic myeloid leukemia，CML）的标志性特征，分子水平表现为22号染色体的BCR基因和9号染色体上的ABL1基因形成的BCR-ABL1融合基因。靶向BCR-ABL1融合基因的酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）出现后，CML患者体内的肿瘤细胞被深度清除，显著改善了患者的生存预后及生活质量。接受TKI治疗的慢性期患者不但追求主要分子学反应（Major molecular response，MMR），同时还强调早期分子学反应（Early molecular response，EMR）和稳定的深度分子学反应（Deep molecular response，DMR）。临床试验结果表明，接受TKI治疗获得深度分子学反应持续超过2年的CML患者，有可能实现无治疗缓解（Treatment-free remission，TFR），因此，CML逐渐成为一种可长期生存的慢性疾病。正因为深度而持久的分子学反应给CML患者带来了显著被延长的无事件生存期（Event free survival，EFS）、无进展生存期（Progression free survival，PFS）和总生存期（Overall survival，OS），以上述临床终点作为新药研发关键性注册研究的主要疗效终点越来越不可行，某一治疗节点上的分子学反应被广泛应用于新药注册临床研究设计。

临床实践和新药研究中，通过对CML患者进行分子学水平微小残留病（Minimal residual disease，MRD）的监测实现对患者的分子学反应评价。因此，对CML患者进行规范的分子学水平MRD监测对于评价是否达到最佳治疗效果至关重要，在恰当的时间点进行MRD检测已经成为CML治疗过程中的常规手段。然而，国内尚无技术要求或行业标准对CML新药临床试验中进行MRD检测的方法、界值、数据/信息采集计划提出要求，也未明确MRD检测用于新药注册的实际价值。临床实践中实验室检测方法缺乏充分的标准化和规范性，导致检测结果的稳定性、可靠性不理想，给正确解读新药临床试验的有效性结果带来挑战。

本技术指导原则针对在我国研发的用于治疗Ph+ CML的新药，对临床研究尤其关键性注册临床研究中进行MRD检测提出观点和建议，供药物研发的申请人和研究者参考，不具有强制性的法律约束力。有关CML新药临床研究计划和具体设计、MRD检测的方法学细节、伴随诊断研发的具体要求等内容，并非本技术指导原则的重点。

应用本技术指导原则时，还请同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonissation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。

二、CML的MRD检测

2.1 MRD检测的方法选择

新药临床试验中，应采用实时定量逆转录聚合酶链式反应（Real-time quantitative reverse-transcription polymerase chain reaction，RQ-PCR）在分子学水平对CML患者进行治疗过程中的MRD监测，以确定患者体内BCR-ABL1融合基因信使核糖核酸（message ribonucleic acid，mRNA）的拷贝数水平。无论CML患者的疾病分期和治疗阶段，采用骨髓细胞遗传学核型分析或者荧光原位杂交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）检测的细胞遗传学水平反应程度都不能代替分子学水平的MRD检测。

典型的CML患者为BCR-ABL1（P210）型；另有不到5%的CML患者，融合基因为BCR-ABL1（P230）型、BCR-ABL1（P190）型或其他变异类型，应该在临床研究中为这类患者预先拟定MRD的检测方案。若计划纳入新诊断或已明确复发的患者，应该采用定性或RQ-PCR确定BCR-ABL1融合基因的类型；若计划纳入既往经治且仍处在低肿瘤负荷状态的患者，至少应该获得初诊时BCR-ABL1融合基因类型的报告，以便治疗期间采用适宜的MRD监测方案。

2.2 MRD检测的方法学要求

临床试验中，应该提供详细的RQ-PCR操作方案和规范，明确定量方法，指定对照、试剂、仪器、引物和探针序列，提供稳定的公共体系和标准品，并对实验室的检测能力（敏感度）和管理体系提出要求。

应采用国际标准（International scale，IS）对BCR-ABL1（P210）mRNA的拷贝数水平进行报告。通常选择ABL1作为内参基因，以BCR-ABL1拷贝数与ABL1拷贝数的比值代表BCR-ABL1融合基因的mRNA水平。也可以选择国际上推荐的其他内参基因，但同一研究中内参基因应该固定。IS将标准化的基线值定为100%，并采用对数标尺报告BCR-ABL1 mRNA水平相比于基线的下降程度以反映分子学反应深度，例如BCR-ABL1^IS为1%代表相比于基线值下降了2-log，0.0032%则代表下降了4.5-log。

骨髓和外周血都可用于CML患者诊断及治疗过程中的分子学检测，但治疗过程中MRD状态检测和监测的最佳样本为外周血。为保证结果的准确性，每份样品的目的基因及内参基因均应该做平行管或二次扩增；在目的基因拷贝数很低时，若平行管之间拷贝数差异＞2倍还应该进行第三次扩增。

2.3实验室要求

临床试验中应采用中心实验室进行BCR-ABL1 mRNA拷贝数水平检测，应以中心实验室的检测结果作为相关疗效指标的计算依据。本地实验室可以采用与中心实验室不同的RQ-PCR操作方案和操作规范，但本地实验室和中心实验室检测结果的一致性将对有效性结果的评价产生影响。

中心实验室必须获得进行BCR-ABL1^IS转换的转换系数（Conversion Factor，CF），并通过定期的评估即室间质控样品比对校正来保证CF持续准确。所选择的临床研究单位应具备已获得CF值的本地实验室，或可在不影响受试者诊疗的情形下将样本送往已获得CF值的实验室进行检测。建议中心实验室和本地实验室的检测敏感度应达到可检测的ABL1拷贝数≥32,000。

三、CML新药研发中的MRD应用

3.1 分子学反应的定义

临床实践中常用的CML分子学反应定义如表 1所示。

表 1 慢性髓性白血病分子学反应定义

分子学反应（Molecular response，MR）的程度和发生的时间都对判断其临床价值具有意义。在治疗开始后12个月内获得稳定的主要分子学反应（Major molecular response，MMR）是CML一线TKI和二线TKI治疗的目标。MR4.0和MR4.5是在MMR的基础上所追求的深度分子学反应（Deep molecular response，DMR），持久的DMR是实现无治疗缓解（Treatment-free remission，TFR）的前提。丧失MMR或出现耐药性BCR-ABL1激酶区突变被认为是对当前治疗分子学反应的终止。

3.2 早期探索性临床研究中的应用

考虑到MRD对于CML患者的诊疗具有非常重要的临床价值，无论目标人群为何种疾病阶段和治疗史的患者，均应在早期探索性临床研究中对受试者进行规范的MRD监测，并且充分收集各种水平的分子学反应数据。监测的方法和流程应该符合临床实践中形成的共识。早期探索性临床试验中获得的MRD相关数据可以为推荐剂量、目标人群的选择、关键性注册研究的设计提供依据，也可用于分析MRD状态与临床终点之间的相关性。

3.3关键性注册临床研究中的应用

治疗后的MRD状态是衡量一种CML新药临床价值的关键指标。对于接受一线或二线TKI治疗的慢性期（chronic phase，CP）患者而言，多数患者经过TKI治疗可以获得与健康人相似的预期生存期，追求更早、更深、更持久的分子学反应是新药研发的首要目标。在实现MMR的基础上，获得持久的DMR并实现TFR是下一个治疗目标。对于多次复发的CP患者，以及加速期（Accelerated phase，AP）和急变期（Blastic phase，BP）患者，分子学水平的MRD监测也是评价治疗获益的重要手段。

3.3.1人群选择

分子学反应的发生时间、深度和持续时间对判断患者的长期预后至关重要，申请人应该考虑将MRD作为临床试验中的随机分层因素、筛选高风险人群的指标或亚组分析的生物标记物。例如，在以既往接受过TKI治疗的CML患者为目标人群的临床试验中，可收集患者既往治疗/末次治疗是否实现MMR或达到的MRD水平，作为随机分层的因素；以新诊断患者为目标人群时，以是否在某一时间节点实现MMR或分子学反应程度对其他有效性指标进行亚组分析。

3.3.2人群富集

MRD状态也可以成为CML临床研究中富集人群的指标。例如，接受TKI治疗的过程中，部分患者在不同治疗节点的BCR-ABL1^IS水平符合当时的“警告”标准，可将这类患者纳入同一研究以探索当前治疗药物的更优剂量，或新药是否可获得比当前药物更具优势的治疗反应；可将当前治疗过程中丢失分子学反应（即已经实现MMR的患者再次出现2次BCR-ABL1^IS> 0.1%）或未在12个月内获得MMR作为未在分子学水平实现治疗目标的人群富集依据。

3.3.3疗效终点

对于新诊断或一线TKI治疗失败的CML-CP患者，最佳治疗反应为起始治疗后12个月内实现稳定持久的MMR，临床试验的主要疗效终点应反映这一治疗目标。新产品应该开展与现有一代或二代TKI产品相比较的随机对照研究，证明其在获得MMR方面更具优势，同时对EMR、DMR（MR4.0和MR4.5）、至反应时间、各评估节点分子学反应率等指标进行全面的比较分析。申请人应该基于前期探索研究获得的数据，在开展关键性注册研究之前，与审评部门就对主要疗效指标进行主要分析的时间节点、支持注册的最短随访时间等达成一致。考虑到CML患者接受TKI治疗后，普遍可获得较长的EFS、PFS和/或OS，因此要求新产品上市之前观察到上述临床终点层面的治疗获益并不现实。然而，强烈建议申请人在新产品基于分子学反应率获批上市后，继续在关键性注册研究中对试验组和对照组的长期治疗获益（例如PFS和OS等）进行随访和比较；考虑到DMR及其持续时间对实现TFR具有重要意义，应在后期随访中对相关指标持续进行评估和分析。

对于多次复发的CML-CP患者，以及CML-AP和CML-BP患者，当前的临床实践并不追求MMR。但是针对上述患者人群的临床试验，也应将分子学反应相关指标列入次要疗效指标，作为有效性评价的支持性数据。

受试者已经实现完全血液学缓解（Complete hematologic response，CHR）是对MMR以及DMR进行评价的前提。作为疗效终点时，应该基于意向治疗（Intent-to-treat，ITT）人群计算分子学反应率，而非经试验治疗后达到CHR人群或分子学反应可评估人群（可作为敏感性分析人群）。因各种原因未进行MRD评价或检测失败的受试者不应被计为反应者。 

需要注意的是，当前对于分子学反应与CML长期生存的相关性研究均基于已有的TKI产品。不排除在新的TKI产品中观察到不同规律的可能性，也不排除未来出现并非以BCR-ABL1作为治疗靶点的新产品。审评部门对分子水平MRD监测在CML新药研发中的监管考虑可能因产品的作用机制、治疗目的有所调整，申请人在开展关键性临床研究之前应与审评专业技术机构进行充分的沟通交流。

3. 3.4检测时间点或时间窗

应该至少每3个月进行一次BCR-ABL1 mRNA水平检测，即使受试者已经获得了MMR或实现TFR。接受异基因造血干细胞移植的受试者应该在移植前后均进行BCR-ABL1 mRNA水平检测。未达到最佳反应，或已达到MMR但BCR-ABL1 mRNA水平出现增高趋势的受试者，应该适当增加检测频率。未获得最佳疗效、治疗失败或出现病情进展时、AP和BP患者在接受治疗前应进行BCR-ABL1激酶区突变检测。

四、总结

本技术指导原则阐述了药品审评专业技术机构当前对抗CML新药临床研究中MRD检测的观点和认识，通过明确MRD对于CML新药研发的价值，对临床试验中MRD的检测方法、临界值、检测计划、相关信息/数据的采集提出规范化要求，实现提高临床试验中MRD检测结果可靠性和可比性的目的。本技术指导原则不能涵盖CML MRD检测和评价的全部内容，鼓励研发从业者与药品审评专业技术机构及时沟通，持续完善本技术指导原则。

参考文献

1、FDA. Hematologic Malignancies: Regulatory Considerations for Use of Minimal Residual Disease in Development of Drug and Biological Products for Treatment[EB/OL].(2020/1/24) [2021/5/11]. https://www.fda.gov/drugs/media/134605/download.

2、FDA. Table of Surrogate Endpoints That Were the Basis of Drug Approval or Licensure[EB/OL].(2021/3/31) [2021/5/11]. https://www.fda.gov/drugs/development-resources/table-surrogate-endpoints-were-basis-drug-approval-or-licensure.

3、秦亚溱, 主鸿鹄. 慢性髓性白血病分子监测手册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013.

4、中华医学会血液学分会. 慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版）[J]. 中华血液学杂志, 2020, 41(5):353-364.

5、中华医学会血液学分会试验诊断学组, 中国慢性髓性白血病联盟专家组. 中国慢性髓性白血病诊疗监测规范（2014年版）[J]. 中华血液学杂志, 2014, 35(8):781-784.

6、Hochhaus A, Baccarani A, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020, 34(4):966-984.

7、Hochhaus A, Saussele S, et al. Chronic myeloid leukaemia: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2017, 28(suppl 4):iv41-iv51.

8、Soverini S, De Benedittis C, et al. Best practices in chronic myeloid leukemia monitoring and management. Oncologist. 2016, 21(5):626-33.

版权声明： 本文转自靶点社，如不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即删除

各位朋友好，觉得本文对您有帮助，请随手点一下下方的在看，以便让你的朋友也能看到哦。