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“2021年启动DRG正式付费后，我们科第一个月就亏损了十多万。”
作者｜和星星
来源｜健康界
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「2021年启动DRG正式付费后，我们科第一个月就亏损了十多万。」某三甲医院风湿科主任李倩对健康界介绍。
李倩举例，一个类风湿关节患者，在院外长期滥用药物、并发消化道不适，有大便潜血阳性。按照既往诊疗思维模式，要尽早安排患者做胃肠镜检查，以明确开具的类风湿药物的安全性。
「但是，做检查，患者费用肯定会超标准。」
最初，作为科主任，李倩觉得医保有要求，临床要依照。
「收治病人，要按照医保的支付标准，千万不能超了。」
如今回想起来，李倩意识到：「这是错误的。以DRG支付标准决定临床诊疗，有可能造成漏诊甚至是误诊的风险。」
医保找你开会，要冲得比谁都快
李倩至今记得2020年的那次周会，院医保部门告诉参会的各科室主任：要实施DRG了，大家要去看一下数据，对照DRG规则，算一下科室盈亏。
「当时，好多人对DRG的概念陌生，甚至没人听过，临床觉得这是医保部门的事儿，我们管那些干嘛……」
同年，市医保局牵头组织一个协商谈判会，邀请各科室参加，但没有风湿科的身影。
等到2021年DRG真正在该市付费运行，李倩后悔了，他们科第一个月就亏损了十多万，「晚了！权重已经出来了，非常低，数据很不好」。
相对权重（RW）是DRG的一个关键指标，反映的是该DRG组的资源消耗相对于其它疾病的程度。
某市公布的2022年医保DRG付费权重明细表显示，涉及风湿科常见疾病的分组，权重普遍在1以下。
但往往风湿科患者又以疑难杂病为主。一名风湿科主任向健康界举例，要确诊一位有血液系统损害的红斑狼疮患者，一套检查下来就得两三千，再结合疾病本身的免疫系统检查，最后治疗费往往会超出医保支付标准。
对于合并症众多的风湿科而言，面临着主要诊断权重不高、不能反映疾病全貌的困境。因此在DRG下，很「吃亏」。
「从目前辅导的400多家医院看，DRG下风湿科基本都是亏损的。」DRG研究与实践联盟理事长左华告诉健康界。（见报道《国家卫健委要求三级医院都得设立，但这个独立科室却在DRG实施后普遍亏损？》）
风湿科疾病权重与科室收治患者情况不对等，一方面和学科特征有关。
DRG是按照解剖学分类，而并非医院常见的临床学科分类。风湿免疫疾病往往和骨科分在同一核心疾病诊断相关组（ADRG）里。
但相比骨科，风湿科并发症、合并症多，且以药品和检查检验为主、操作少，并不占优势。
另一方面，权重测算计算的是该DRG组的平均费用，不考虑患者的就诊科室及不同级别医院中的患者病情复杂程度。
而全国72%的风湿免疫专科集中在三级医院，基层几乎没有。复杂患者都转入风湿科，资源消耗多，但却因同一ADRG组中其他科室例数多、均费低，而被摊平。
「我命由天不由我，风湿科病组的权重不是风湿科决定的。」左华进一步解释风湿科面临亏损的原因，一方面风湿科患者不一定在风湿科就诊，治疗不规范等原因拉低了病组次均费用；另一方面风湿科所在的病组中，其他科室（如骨科）例均费用偏低。
由此，DRG下，临床科室主任都意识到：医保找你开会，要冲得比谁都快。
李倩提到的医保协商谈判会，即权重谈判——由卫生行政管理部门、医学会（医师协会）、医院集团等代表参与，与医保付费政策制定方沟通、协商谈判，对DRG组测算中难以体现医疗难度与医疗风险的部分DRG组权重进行调整，增加诊治难度大、医疗风险高的DRG组权重。
协商谈判时间很短，总权重固定，临床专家想要说服医保局并不容易。所以临床专家往往要费尽心思计算：究竟哪个病种要增加权重，哪个又可以适当调低。
「尽管我们列举了很多理由告诉医保，风湿科为什么不能降低权重，但是还是感觉很无奈。因为大分组不变，一些小的细微调整还是无法解决风湿科面临的根本问题。」李倩对健康界表示。
跟医保局沟通，医院要抓住哪些要点？
DRG下对新技术和重症患者的补偿不足，是医院普遍担心的问题。
武汉大学人民医院副院长沈波分析，前者因为DRG根据历史三年数据测算，所以新技术往往没有收费标准，在DRG付费中就是「0」。而后者中，重症患者往往资源消耗更多，「比如装一个ECMO（人工肺），费用是非常高的。」但这毕竟是个案，需要医院跟医保局协商谈判。
为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，政策规定：DRG结算时，对费用极高病例（即高倍率病例），允许采用按项目付费的方式，以保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者。
但按照要求，高倍率病例结算人次不得超出当期本院出院人次的5%。
「5%对于我们来说也远远不够。我们也正联合几个区域大医院，和医保商量，希望提高高倍率病例按项目付费的占比。」沈波对健康界表示。
医院想要说服医保并不容易。
沈波建议，第一要主动多和医保局沟通，第二要联合区域医院一起，合纵连横，「大家都面临着相同的问题，要及时向医保局反映，争取政策」。
以武汉市为例，「武汉版」DRG细分组最早只有600个，而一家区域三甲医院的细分组普遍在700-800左右。沈波所在的武汉大学人民医院有831组。
「后来我们慢慢跟医保局沟通，也得到了一些回应。」据了解，武汉版DRG细分组从最早的600组增加到660组，并且逐年完善。
提起成功推动医保的经验，沈波认为既得益于医院主动反映，又因为结合了数据的举证，更容易令医保部门接受。
「当然这是个漫长的过程，但也是逐步完善的过程。」沈波表示。
把更多的患者留在门诊，可行吗？
「作为管理者要调结构，能在门诊治疗的轻症患者，不能低标住院。」这是DRG下，多个医院的风湿科主任给出的共同答案。目前，DRG限定的是住院费用，门诊暂时有窗口期。
2020年9月，吴晓辉担任某三甲医院风湿科主任后的第一件事儿，就是压缩床位。
「我是第一个提出要减床位的科主任。当时领导们不批，觉得科主任一上任就减床位，太不科学了。」吴晓辉对健康界表示，但他早就认为，「大门诊、小病房，一定是风湿科的未来趋势。」
目前，吴晓辉所在的风湿科有50个床位，虽然患者比较满，但吴晓辉仍认为应当把更多的患者放到门诊去。
对此，沈波解释，门诊的优势在于能缩短平均住院日。
「肿瘤科的放疗、化疗都愿意放在门诊做，为什么？因为放化疗两三天一次，打完药患者就能回家了，没必要像以前一样在医院一住一两个星期。这样就解放了医院的床位，提高了运行效率。」
缩短平均住院日，不仅事关医院的医保管理，也是公立医院绩效考核「国考」的硬指标。现今医院大力推行的日间手术、放化疗病房，都是基于同样的目的。
修炼内功，医院还应怎么办？
DRG付费国家试点技术指导组组长、北京市医疗保障局医保中心主任郑杰曾对健康界介绍，DRG下医院的管理者作为医院的舵手，一定要明确医院的发展方向，做好自己该做的事，不能「眉毛胡子一把抓」。
那么DRG下，风湿科应该如何破局？
首先，要重视病案首页的填写。
DRG的测算数据、付费依据均来自病案首页。病案首页的质量决定了医院是否能拿到合理的医保付费。
「只有病案首页准确了，编码才能准确。如果填错了，影响来年的权重测算。」李倩介绍。
第二，要做好病种临床路径。
虽然临床路径在中国也早已提出多年，但始终未能形成主流。
据武汉大学人民医院副院长沈波介绍，原来按项目付费时，可能存在项目越多、收费越多、医院效益越好的情况，这样医疗费用居高不下。DRG倒逼医院按照诊疗规范操作，制定病种临床路径一定是未来医院的发展方向。
风湿科疾病特征多且复杂，制定临床路径则更具挑战。李倩介绍，「风湿科至今没有全国统一的临床路径。但我们还是优选了类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、痛风、结缔组织病5个病种制定临床路径。」
李倩补充道，这有助于规范没有并发症的病种诊疗行为，但对于复杂病例、并发症多的病例，暂不入组。
第三，增加操作性收入。
「内科外科化、外科微创化」是当下医院发展趋势。风湿科也可以根据学科特色和临床需求，适当提高操作性服务，降低药品和检查检验占比。
李倩所在的科室正在推动超声引导下的关节腔内注射、连续性护理服务、中医项目等特色的医疗服务。丁峰所在的科室也开始准备进驻理疗相关的设备。
但丁峰提醒，无论用药还是操作，都要依据患者病情选择。
「我个人不主张随便上关节穿刺，除非是诊断不明的情况下。长期来看，患者一年内不宜接受超过3次的关节穿刺。」
第四，增加临床对DRG的认识。
作为科主任，同时也是一位从业37年的主任医师，丁峰觉得DRG颠覆了他过往在医学院的学习认知。「过去医生以治病为主，DRG付费下我们还得好好研究国家的分类标准。」
关键是从源头提高，如医院设立DRG专管员，由临床科室高年资主治医生及主要职能部门负责人组成，分别负责临床路径、诊疗规范、病案首页质量及培训、监管、考核。
（注：吴晓辉、李倩为化名）
参考资料：
1.全国人大代表王凌：风湿免疫科建设有了标准，大众日报，
2.自免|风湿性关节炎治疗和开发现状，柏思荟
3.国家卫生健康委办公厅关于印发综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）的通知，2019年10月31日，国家卫健委，
4.《中国类风湿关节炎发展报告2020》出版，
5.自身免疫系统创新药恩瑞舒上市类风关患者精准治疗新选择，
6.DRG付费中，为什么权重和CMI如此重要？
7.从北京协和医院风湿免疫科的成长看中国风湿免疫病学科的发展，《协和医学杂志》
8.多科室交叉融合助推风湿免疫专科高质量发展，健康报，
9.风湿免疫性疾病罕见病（少见病）
10.关于印发《2022年烟台市按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》的通知，烟台市政府网
12.DRG付费中，为什么权重和CMI如此重要？
13.乱填病案首页就会“自食恶果”，看DRG专管员如何帮临床同事“排雷”|聚焦上海新华“双试点”，健康界，王晓苒
14.“和不死的癌症战斗到底！”——全国人大代表王凌建议：加强对风湿性疾病患者的关爱，减少因病返贫，人民政协网，
（原标题为：DRG下400家医院的这个科室都在亏损！跟医保局谈判，医院要抓住哪些要点？）
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