【长程管理大家谈】刘东方教授：综合评估、长程管理，制定个体化的降糖方案

刘东方教授：目前我国糖尿病患病情况以2型糖尿病为主，2型糖尿病的发病机制主要有两个，一个是胰岛素抵抗；另一个是胰岛β细胞功能的减退。在糖尿病整个病程中，胰岛素抵抗的程度变化不大，但是胰岛β细胞功能是在不断下降的。即使现在有很多新型的降糖药物，可以延缓胰岛β细胞功能的减退，但是绝大多数糖尿病患者胰岛β细胞功能还是在逐渐减退，所以很多患者到最后都会需要胰岛素的治疗。目前很多患者对胰岛素的应用还是存在一些担忧的，一是担心出现低血糖；二是担心体重增加等副作用。但是胰岛素作为一个很重要的降糖药，我们还是要根据病情科学运用胰岛素。

目前胰岛素治疗存在一些问题。第一，启用胰岛素的时机偏晚，很多患者在应该起始胰岛素治疗的时候并没有开始。有研究表明，起始基础胰岛素治疗的平均糖化血红蛋白水平是9.6%。

第二个问题是存在剂量调整不充分的情况，启用胰岛素治疗后，剂量调整的比较缓慢。有研究表明，糖尿病患者启用基础胰岛素治疗6个月后，胰岛素剂量仅增加了0.034IU/（kg·d）。可以看出剂量调整得非常缓慢，当然这可能跟临床惰性有关系，也跟患者、医生担心它的安全性有关。

第三个问题就是依从性不好，因为胰岛素是注射制剂，如果患者没有充分了解胰岛素治疗的意义， 会出现不容易坚持下去的情况。有回顾性分析研究表明，胰岛素治疗一年后还在坚持治疗的患者比例只有53%，所以相当于只有一半的患者还在坚持胰岛素治疗，说明胰岛素治疗的依从性不好。

第四个存在的问题是即使使用胰岛素治疗，血糖达标率依然很低。有的患者在住院期间血糖控制的还不错，但是出院后血糖控制的就不是很理想。这个问题涉及出院后患者生活方式的改变、自行减药或停药等情况。

以上就是目前胰岛素治疗过程中存在的一些问题。

刘东方教授：就像上一个问题所讲的，目前存在着糖尿病患者院内院外血糖管理脱节的现状，患者在院外无法坚持在院内治疗时制定的方案，而2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目能够帮助患者出院后继续坚持治疗，进行科学的血糖管理，因此具有非常重要的意义。

其次，这个项目可以让院内的治疗方案适应院外的管理，从而使患者住院治疗的过程变得更加有意义。糖尿病患者住院的目的就是来制定合适的降糖方案，这个项目可以帮助患者出院后继续进行血糖的管理，使院内、院外有机的融合，从而提高患者的依从性和血糖达标率，减少医疗资源的浪费。

刘东方教授：院内的血糖管理，其实内分泌科医生面临着非常大的问题。首先院内的高血糖患者比例很高，大概30%以上的患者都有高血糖的情况，包括新发的或者已经确诊接受治疗的，因此医生的任务是比较重的，尤其是会诊任务。在院内高血糖患者的分布情况中，绝大多数患者分布在其他科室的，这进一步加大了血糖管理的难度。高血糖对患者的临床结局有着非常大的影响，比如高血糖对手术伤口愈合的影响、对孕产妇的影响、对重症患者死亡率的影响等。如果可以较好地进行院内血糖管理，可以有效减少患者的不良结局，减少患者住院天数。

管理其他科的糖尿病患者，我们需要付出更多的人力、物力、精力。其他科室的糖尿病患者，短期内可以接受有效的降糖治疗，但是出院的时候，往往没有相应的糖尿病专科医嘱，所以这些患出院后就比较迷茫然，不知道如何具体管理自己的血糖。

管理内分泌科本科的患者，我们需要注意加强医患之间的沟通。在治疗方案的制定方面，还没有完全做到以患者为中心。临床医生需要评估患者的诸多情况，如年龄、并发症、糖尿病病程、经济情况、患者对疾病的认知，患者的需求等，来制定适合患者的个性化降糖方案。目前比较多的情况还是以疾病为中心、甚至以医生为中心来制定方案。医生对糖尿病认识的非常到位，认为患者目前应该使用某种药物治疗，但是患者他并没有认识到服药的重要性以及必要性，或者是一些其他的原因不足以支持患者使用该药物，这种情况导致了很多院内治疗方案到了院外就无法执行的问题，导致患者血糖再次升高。有研究表明，住院接受治疗的患者出院1年后，因高血糖再入院率高达30%。说明院内的血糖管理方案没有很好地指导患者在院外的血糖管理。

还有部分非内分泌专科的医生，对住院高血糖的管理目标不是十分清楚，比如不同的手术级别、不同的手术要求，其围手术期的血糖管理目标都不太一样，所以也需要那加强对其他专业的医生的培训。

此外，我们也需要应用一些新型的手段，比如院内血糖管理系统的研发、胰岛素泵治疗方案的推广等。

刘东方教授：糖尿病致死、致残的主要原因，一个是大血管并发症，一个是微血管并发症。大血管并发症包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、下肢动脉粥样硬化性疾病等，心血管疾病是致死的重要原因。微血管并发症也不容忽视，比如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，也是糖尿病致死、致残的重要原因。

糖尿病患者发生糖尿病肾病的概率非常高，在终末期肾病的病因里，糖尿病占据首位。视力损害、肾衰透析都会导致患者生活质量严重下降。因此，长期的血糖管理策略，在制定时不能仅仅关注当前的血糖情况，不仅要使血糖达标，还要减少患者的微量蛋白尿，延缓肾功能减退；延缓糖尿病视网膜病变的发生发展等。

其次，可以考虑优先使用一些对心血管和微血管结局有益的药物，国内、国外指南对于合并有其他疾病（如动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病等）的糖尿病患者都有一些药物的推荐，比如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等。当然，选择了对心血管、微血管结局有益的药物，还是要兼顾血糖达标。糖尿病的机制较为复杂，单药的调控能力有限，往往需要多重机制的药物联用，才能同时兼顾血糖达标和心血管、微血管获益。

此外，减少并发症还要兼顾其他危险因素的管理，如血脂、血压、体重。

刘东方教授：其实在院内向院外过渡的过程中患者会出现血糖波动或者血糖不达标的情况还是比较常见的。那么如何来减少这些情况的发生呢？

首先我们要对患者做一个综合评估，了解患者的经济情况和支持系统，在不了解背景的情况下制定的治疗方案就是无根之水。比如有些患者报销比例比较低，或者经济状况不是很好，若是治疗方案花销较高，一定会影响患者出院后的治疗。对于这些患者我们要尽量选择一些物美价廉的药物，患者才会坚持治疗。

支持系统不光是经济方面的支持，还有护理方面的支持，比如我们给患者制定了胰岛素注射方案，需要考虑患者的视力情况、自理情况，是否可以自行注射；高龄的患者是否有家属照顾，帮忙注射胰岛素。

第二，患者教育工作要跟上，患者出院后出现血糖波动或者不达标的情况跟患者不了解治疗方案也有一定的关系。因此，在患者住院期间要与其充分沟通，帮助其了解治疗方案，这样出院后患者自身的执行力和依从性才会提高。

第三，尽量用简单安全的方案替换一些复杂、安全性低的方案，尽量减少服药频次和注射次数。有研究表明，患者的依从性会随着服药频次、药物种类增多而降低，所以我们要尽量减少患者的负担，让患者增加对治疗方案的依从性。

刘东方教授：这个问题跟上一个问题有一些相似之处。常见的问题就是患者对自己的治疗方案不够了解，尤其是其他科出院的患者，不知道出院后如何继续降糖治疗，所以出院时一定要给患者一个详尽的医嘱。其次，制定的治疗方案花销较高，患者的经济能力无法支撑，就像我前面提到的，要选择一些适合患者经济情况的药物。

治疗方案过于复杂，尤其是多次注射的方案，患者往往难以坚持，所以在保证降糖效果的同时，要尽量简化降糖方案。

还有一些患者对糖尿病的了解不够，以为血糖控制好就可以停药了，因此，在院内要做好对患者的科普教育工作，帮助患者了解糖尿病。同时还要进行低血糖防治的宣教工作，帮助患者应对院外发生的低血糖事件。

刘东方教授：双胰岛素类似物，顾名思义，既含有长效胰岛素也含有速效胰岛素，可以兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制。另外，双胰岛素类似物减少了注射次数，简化了治疗方案，可以提高患者依从性。安全性方面，双胰岛素类似物比其他传统的预混胰岛素更高，发生低血糖的风险小。降糖效果方面，双胰岛素类似物与传统预混胰岛素效果相当。但是，血糖管理不仅仅要关注空腹血糖、糖化血红蛋白等指标，我们还要关注血糖的波动情况，比如理想血糖的控制时间、血糖变异性等。应用双胰岛素类似物的患者其血糖变异性更低，血糖波动小，低血糖发生的风险也比较小。

此外，双胰岛素类似物可以实现比较全面的血糖管理，可以兼顾起始治疗和强化治疗。起始治疗可以选择每日注射一次，强化治疗则是每日注射两次。其安全性、有效性被多项研究证实。

刘东方教授：首先，患者教育方面。我认为患教工作在糖尿病的管理中是非常重要的，这是血糖管理的第一步，有效的糖尿病的治疗需要医患双方的良好配合，因此糖尿病教育至关重要，建议专门的团队来从事糖尿病患者教育工作，定期宣教，帮助患者了解糖尿病。

第二，随访工作。我们要定期对患者的并发症进行筛查，做到早防、早诊、早治，糖尿病的管理是综合的管理，一定要重视对并发症的筛查。

第三，药物选择。我们要尽量选择安全、有效、经济，具有长期收益的药物，这样治疗才有可持续性，收益才可以最大化。

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