“肠癌三药方案临床应用中国专家共识”巡讲启动

本环节由北京大学肿瘤医院李健教授和辽宁省肿瘤医院张敬东教授主持。《共识》撰写专家组组长、中山大学附属第六医院邓艳红教授介绍，自2002年意大利学者首次发表三药方案治疗mCRC研究以来，学界对结直肠癌三药方案进行了充分探索，已经积累了丰富的循证证据。

在适用人群方面，三药方案在结直肠癌晚期姑息治疗、转化治疗和新辅助治疗中都有重要价值。在晚期姑息治疗中，《共识》指出，既往未接受过系统性治疗的不可切除局部晚期或转移性结直肠癌患者，且其ECOG评分 0~1 分（≤70 周岁）或 0 分（71~75 周岁），推荐 cmFOLFOXIRI 联合贝伐珠单抗方案作为一线姑息治疗的选择；在转化治疗中，《共识》指出，初始不可切除但仅有肝或/和肺转移或/和可局部处理的淋巴结转移的转移性结直肠癌，且其ECOG评分 0~1 分（≤70 周岁）或 0 分（71~75 周岁），推荐cmFOLFOXIRI+贝伐珠单抗方案作为转化治疗的选择。其中RAS/BRAF野生型左半结直肠癌患者推荐cmFOLFOXIRI+抗EGFR单抗（西妥昔单抗）方案作为转化治疗的选择；在新辅助治疗中，对于局部晚期（cT3c~4或 N2）直肠癌患者，且其ECOG评分0~1分（≤70周岁）或0分（71~75 周岁），《共识》推荐cmFOLFOXIRI方案作为新辅助诱导治疗的选择，4-6程后通过盆腔增强MRI评估肿瘤退缩情况，经MDT评估讨论和中心经验序贯同步放化疗。

改良三药方案的用法和剂量是《共识》的重点内容。邓艳红教授指出，《共识》根据不同药物的作用机制和药代动力学特点进行了权衡考虑。其中，奥沙利铂具有剂量依赖性，未予减量。5-FU的时间依赖性长，剂量范围宽，因此应尽量取低值。伊立替康由于与5-FU毒性叠加，因此予相当大幅度减量。具体方案为cmFOLFOXIRI方案：奥沙利铂85mg/m2静脉滴注>120min，第1天；伊立替康150~165mg/m2静脉滴注90min，第1天；亚叶酸400 mg/m2静脉滴注120min，第1天；5-FU 2400~2800 mg/m2持续静脉滴注46~48 h；每2周重复。靶向药物：贝伐珠单抗5mg/kg，首次静脉滴注>90min，之后静脉滴注30~60min，第1天，每2周重复；西妥昔单抗500mg/m2，首次静脉滴注>120 min，之后静脉滴注>60min，第1天，每2周重复。  

对于不良反应的管理，邓艳红教授指出，尽管剂量改良后，cmFOLFOXIRI方案不良反应发生率可控，但仍较FOLFOX/FOLFIRI两药方案明显增加，治疗期间应严密关注患者不良反应。根据患者上一治疗周期给药后不良反应的严重程度分级和持续时间进行相应药物的剂量调整。其中，对中性粒细胞减少的管理，需要医生在治疗前评估患者的骨髓造血功能，评估患者基线粒细胞水平，推荐预防性应用非格司亭或者沙格司亭。对于比较严重的乏力，需要加强患者健康教育，加用营养支持治疗。此外常会伴发肠梗阻和肠穿孔，对于直乙交界处肿瘤，肿瘤负荷较大者，需评估原发肿瘤大小和穿孔风险。

邓艳红教授表示，希望《共识》的推出，能够为临床应用改良版三药方案给予指导，以更精准的剂量确定，更全面的不良反应管理，为患者带来更多获益。

讨论环节，专家们表示，在当今MDT模式广泛开展的前提下，三药方案在成功实现转化治疗后，对后续手术不会造成太大影响。对于预后不佳的局晚期结直肠癌，三药方案新辅助治疗也是可选择方案。至于一线三药方案治疗后的维持治疗方案制定，以及疾病进展后是否还可重启三药方案等问题，都需要结合患者的肿瘤负荷、耐受性等情况给予个体化考量。

本环节由上海交通大学医学院附属瑞金医院刘静教授和昆明医科大学第一附属医院李文亮教授主持。北京大学肿瘤医院袁家佳教授分享了一例三药方案用于复杂结肠癌姑息治疗的病例。该患者诊断为乙状结肠中分化腺癌、双肺多发转移，肠系膜、腹膜后淋巴结转移，一线治疗给予cmFOLFOXIRI+贝伐珠单抗治疗，6周期后疗效评估达到PR，但患者发生肠梗阻，遂行结肠次全切除术。术后给予FOLFIRI+贝伐珠单抗治疗7周期。此后MDT团队制定了全身系统治疗+手术+放疗方案的全程管理方案，患者得到了良好的治疗获益。

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院魏孝礼教授分享了一例三药方案在直肠癌转化治疗中的病例。该患者诊断为直肠癌伴有同时性肝多发转移瘤，伴有肠周及腹腔淋巴结转移瘤。在给予XELOXIRI±贝伐珠单抗化疗方案后，原发灶及转移病灶均有缩小，疗效评估达到PR，此后成功施行了手术切除。

来自病理科、影像科、消化内科以及肿瘤外科等多学科专家们针对病例诊治过程进行了充分讨论，专家们表示，在规范化的MDT模式下，三药方案在结直肠癌的姑息治疗以及转化治疗中可带来显著获益，但仍有诸多困惑有待于临床进一步探索和总结。

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