丁培荣教授：MDT在左，新技术在右，做好肿瘤患者全程管理

               

丁培荣

中山大学肿瘤医院结直肠科副主任、教授、主任医师、博士生导师、FACS

广东省杰出青年医学人才（首批）
美国外科学院院士（FACS）、美国纪念斯隆凯特林癌症中心（MSKCC）访问学者
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会 副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会 副主任委员
广东省抗癌协会遗传性肿瘤专业委员会 主任委员
广东省医学会胃肠外科学分会 副主任委员
中国医师协会结直肠遗传专委会 副主任委员
中国医师学会外科医师分会MDT专业委员会青委会 副主任委员
遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识、中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2019版）、直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识、结直肠癌肝转移MDT临床操作共识专家组成员

丁培荣教授：肿瘤外科在MDT中扮演着核心和主导的角色。现在肿瘤的治疗提倡多学科治疗模式，在这种模式里面，肿瘤外科，肿瘤内科，放射治疗这三大传统肿瘤治疗手段的结合越来越紧密，同时新兴的靶向免疫治疗等手段也是日新月异，对于恶性肿瘤的治疗格局产生了革命性的影响。在多种治疗手段中，肿瘤外科始终处于核心的地位。首先化疗、靶向及免疫治疗在肿瘤治疗中的地位越来越重要，可尽管如此，肿瘤外科对于部分传统不能做手术患者的长期生存甚至治愈依旧具有非常重要的作用。以结直肠癌单发肺转移的患者为例，之前他们往往被当成晚期患者而失去了治愈机会，但是现在通过肿瘤内科积极有效的治疗把转移灶缩小和转化，通过肿瘤外科适时的干预，能够为这些患者提供长期生存乃至治愈的机会。这是一个非常重要的理念。肿瘤外科的「地盘」虽然在缩小，但是重要性和核心地位仍然没有改变，因为这是为患者提供治愈性机会的治疗手段。第二，一些直肠癌患者通过放疗或者化疗等治疗后达到了临床完全缓解（cCR），这十年来倡导的理念是cCR后观察等待，能够保留直肠肛门功能。在学术会议上大家经常讨论说是不是肿瘤外科失去了发挥空间，其实这是一种有偏颇的理解。在患者的疗效评估和随访阶段，及时发现观察等待过程中的复发或转移，给予辅助性治疗非常重要，如果没有肿瘤外科的密切随访监测和外科判断，这种所谓的观察等待也就失去了保驾护航的手段。第三，在治疗过程中如果出现出血、梗阻、穿孔等并发症，肿瘤外科可以起到保护性的角色。因此MDT是一个紧密联合共同战斗的团体，在肿瘤外科的核心判断下，有利于将MDT的作用发挥到极致，使广大患者能够获益。

丁培荣教授：比如人工智能机器人这一类新技术，其实是医生控制一台高科技带有人工智能属性的仪器在为患者实施手术，它并不能替代医生。但是有一个趋势是可以预测的，就是机器人手术会很大改变外科医生的职业习惯，能够在一定程度上解放外科医生，因此机器人手术或者人工智能手术方式必将替代传统的手术方式。我做了机器人手术之后能够深刻体会这种手术方式稳定性、视野、暴露等等优点。10年前我在美国斯隆-凯特琳癌症中心做访问学者时经常去观摩，美国医生经常说原来做低位直肠暴露很辛苦，但是机器人手术带来前所未有的轻松。等到我自己做的时候，确实感受到前所未有的轻松和视野的开阔及稳定。低位直肠的空间非常小，特别是肥胖或者是盆腔狭窄的人群，术中需要对直肠组织和旁壁做牵拉和对抗牵引暴露出一条非常小的缝隙，做完一台手术医生都会疲惫不堪。但是机器人手术的力量方面有非常明显的优势。放大了视野之后，对判断盆腔神经等重要组织具有非常好的指引作用，有把握做到更好的正常组织结构的保护。另外机器人手术对于减少外科医生的职业病，延长外科寿命也有很大帮助。以前有同道认为机器人手术不需要微创技术，其实非常好的微创腔镜基础对于把机器人手术的作用发挥到极致也有很大帮助。当然机器人手术仍然有一些不尽如人意的地方，仪器昂贵，体积较大，摆放不是特别方便，还需要在迭代中根据需求逐步改进。现在只是拓展了手眼的局限性，可以更多角度去做操作和扩大视野，但是实际上还不足够，需要有更多更丰富的人工智能概念。如果真的赋予了机器人深度自我学习的能力，通过直肠癌手术对于人体器官组织结构能够识别，就可以做更好的指引，提高手术安全性，缩短学习曲线，改善远期疗效。另外机器人的灵活性需要进一步提高。现在机器人的实质和腔镜微创还是非常接近，只是操作臂前方手腕转动的角度增加了灵活性，执行起来相对笨重，没有跳出传统的微创概念。未来的机器人灵活性提高之后，可以更加精小，达到非常灵活的曲线型，而不是传统的直线型刚性器械。把人工智能的理念和灵巧性更好整合是我们所期待的。目前机器人比较昂贵，不是所有患者都能支付得起。现在国产的机器人已经有了长足的进步，可能在不远的将来，国产机器人能够服务患者，会有越来越多的患者能够从机器人这样的先进科学技术中获益。

丁培荣教授：所有的肿瘤外科医生，甚至所有的肿瘤治疗相关医务人员都要思考和总结全程管理的问题。肿瘤疾病和良性疾病不一样，如果第一次治疗没有把握好，复发转移后治疗很困难。    因此需要提出一个概念，叫做以终为始。就是要学习管理学的概念，在治疗之初就明确目的。例如局部进展期直肠癌的治疗，以前是直接行新辅助放化疗，肿瘤CR后可以做保全括约肌功能的观察等待，没达到CR就手术。这是一种机会性的治疗思路。而全程管理则是初始诊断时就思考肿瘤分期，根据分期和位置考虑保肛可能和预期排便控制，有没有更好的办法保存括约肌等等。在这样的思路指引下，局部晚期直肠癌的治疗可能就有所不同。如果患者有可能保肛或者保肛后功能不好，这时就会选择最强的治疗手段，争取最大机会达到肿瘤CR，为患者获得观察等待的机会，这样在治疗之初就考虑到患者的整个治疗全链条和治疗后情况。做好布局之后，心中有数治疗之后的各种可能性，做到精准布局。同时综合考虑患者的身体情况和营养状态等是否能耐受治疗打击，是否需要早期营养支持，全面布局。对于发生转移的患者同样也倡导以终为始的理念，以治疗目标为导向。例如对于一个肝转移患者，根据治疗目标是转化还是新辅助，采用的治疗策略也不一样，这些都是全程布局的理念。更重要的是，全程布局还具有更大的范畴，不只是考虑到患者本身的治疗，还要考虑到整个家庭社会支持和家族风险。例如遗传性肠癌，不只是要关注患者本身，而且要关注到家庭成员，这也是全程管理的理念。

丁培荣教授：疫情对肿瘤治疗影响最大的还是肿瘤外科，疫情期间需要严格控制收治患者量，减少传播风险。在后疫情时代，我们仍然不能掉以轻心，要做好防控和筛查。对于因为疫情无法接受肿瘤外科治疗的病患，通常是做一些指导，让患者度过这个非常艰难的阶段，降低由于肿瘤进展发生并发症的风险，为后续治疗获得宝贵的时间。对于暂时无法接受肿瘤外科治疗的患者，可采用适当的肿瘤内科治疗做初步的肿瘤控制，也能为后续治疗获得时间。总体上讲，相信在目前非常严格的防控措施下，肿瘤患者的治疗还是能够有条不紊的进行的。 

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