CRC 治疗新突破：口服小分子 TKI 瑞戈非尼丰富使用场景

瑞戈非尼是各大指南推荐的CRC三线治疗的标准方案。何义富教授认为，在临床上选择起始剂量时，需要先对患者进行个性化评估，包括患者的一般状况、药物耐受性、经济因素、心理状态等。一般情况下，会把80mg作为起始剂量，再根据患者反应慢慢调整加量至120mg；如果患者状况好、信任医生、沟通顺畅，可以选择120mg的起始剂量。

瑞戈非尼是最早应用于CRC的三线靶向药物，给化疗耐药的患者带来了很好的选择和生存的希望。随着瑞戈非尼的临床应用累积，其在胃癌、胃肠道间质瘤的应用也逐渐解锁。RIGONIVO研究中，瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗的优秀表现，给临床医生打了一针强心剂。相信靶向和免疫联合治疗，未来会给临床带来更多的变化。

瑞戈非尼具有改善肿瘤免疫微环境的作用，在联合应用中起到了一个钥匙和点火的作用。在联合治疗时，瑞戈非尼80mg就能达到很好的效果，而且还能提高患者对药物的耐受性。何义富教授分享了他的临床实践，1位肝转移术后的患者使用瑞戈非尼（80mg）联合纳武利尤单抗（480mg）治疗，PFS达18个多月。

关于CRC患者二线转三线治疗，何义富教授在大多数情况下，会根据影像学指标评判治疗是否有效，来决定是否更换方案。但影像学指标是参考指标，而不是决策指标，临床治疗不能一刀切，必须根据患者的具体情况选择个性化的方案。

金永东 教授

电子科技大学医学院附属肿瘤医院

四川省肿瘤医院腹部肿瘤内科  病区主任 

博士 主任医师/研究员   研究生导师

加拿大McGill University访问学者

四川省卫健委学术技术带头人后备人选

四川省抗癌协会肿瘤支持及全程管理专委会主委

四川省医学会科普专委会副主任委员

中国抗癌协会靶向治疗专委会委员

中国抗癌协会肿瘤早筛标记物专委会常委

CSCO结直肠癌专委会委员

中国医药教育协会结直肠癌专委会委员

北京癌症防治学会结直肠癌专委会委员

四川省医学会、四川省医师协会肿瘤分会委员

在临床实践中，很多时候使用小分子TKI的起始剂量和说明书的推荐剂量是有差别的。瑞戈非尼也存在类似的情况，说明书推荐的起始剂量是160mg，但是在临床中，国内的很多患者都难以耐受。

周爱萍教授牵头进行了单中心、多中心的真实世界研究，结果显示120mg剂量组的OS获益最佳，达到14-16.7个月。这个研究给我们临床工作者带来了很大的信心，为临床实践提供了支持依据。120mg的起始剂量，能够提高患者的依从性，改善患者的预后。

在临床应用中，金永东教授很少使用160mg的起始剂量，偏向于以120mg为起始剂量，再根据患者具体情况进行调整。金永东教授分享了一位使用120mg为起始剂量瑞戈非尼联合PD-1治疗的病例，PFS长达25个月。

足量治疗是最理想的状态，但是千万不能照搬指南，推行160mg，要根据患者的具体情况，进行个体化治疗。

小分子TKI的常见副反应之一是手足皮肤反应（HFSR），这会影响生活质量，降低患者依从性。金永东教授分享了他的处理方法，主要是通过使用保湿剂等进行皮肤护理，嘱咐患者不能接触过冷或过热的刺激，及时发现感染并进行处理。浙江大学杨波教授团队发现使用烟酰胺可以逆转索拉非尼等TKI引起的HFSR，在未来也可以尝试使用。

金永东教授还表示，小分子TKI联合局部治疗是肝转移患者的重要治疗方式。系统、全面的MDT治疗可以改变患者的治疗结局，内外科携手共进才能给患者带来最佳的治疗。

唐娜萍 教授

怀化市肿瘤医院（怀化市第二人民医院）

淋巴瘤血液消化肿瘤内科主任 副主任医师

湖南医药学院兼职副教授

湖南省国际医学交流促进会恶性肿瘤精准与综合诊疗专业委员会常务委员

湖南省国际医学交流促进会临床肿瘤学与MDT专业委员会常务委员

湖南省抗癌协会潇湘血液肿瘤协作组副组长

湖南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员

湖南省抗癌协会精准医学专业委员会青年委员

湖南省抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员

湖南省抗癌协会家族遗传专业委员会委员

湖南省健康专业委员会血液学分会理事

目前由于局部治疗技术的进展，局部治疗联合TKI在临床中有越来越多的尝试。局部治疗包括手术、射频消融、肝动脉化疗栓塞(TACE)、立体定向放射治疗等，手段十分丰富。在临床应用中，需要MDT团队协作，根据患者的情况进行个体化治疗。对于晚期潜在可切除的CRC患者，局部治疗联合TKI具有广泛的应用前景，在这个过程中多靶点的小分子TKI如瑞戈非尼具有得天独厚的优势。

在人民物质水平普遍提高的情况下，生活质量是在治疗中需要考虑的问题。随着人均寿命延长，越来越多的老年患者需要进行治疗。局部治疗联合TKI可以让老年mCRC患者达到无瘤生存，提高生活质量。口服TKI尤其适合老年患者，瑞戈非尼是口服药，具有使用方便的优点。瑞戈非尼联合局部治疗，不仅能提高mCRC患者的生存，也能改善生活质量。

如何提高CRC肝转移患者的转化率，在临床上越来越被关注。TKI与化疗、免疫治疗、局部治疗联合，具有协同增效效应。而局部治疗如射频消融和TACE，又能增加肿瘤细胞的免疫原性。不同治疗的组合，可以提高肝转移患者的转化率。

目前大家MDT协作意识已经得到加强，目前还存在的难点是医疗资源分布不平衡、各地医疗技术实力存在差距，病灶的评估存在难度。单凭影像学很难判断是到底是可切除还是潜在可切除，在临床上经常碰到各种检查都没有发现病灶，但患者很快就进展的情况。

关于CRC患者二线转三线治疗，唐娜萍教授认为，影像学及肿瘤标记物的动态监测是疗效评估的重要指标，但单纯依靠影像学的RESISIT标准尤其是加入免疫治疗后不足以完全反应诊疗效果。如果影像学提示缓慢进展，且临床症状不明显的话，换药可以不那么积极。对于影像学提示明显的进展，且临床症状比较重的患者，应该当机立断，及时调整用药方案。当影像学表现和临床症状不一致时，则需要更多的手段，比如活检等去评判病情决定是否需要换药。而对于一些患者，若无法耐受化疗的毒副作用，将口服TKI提前到二线，也是很好的选择。