【新冠医案】重症合并红斑狼疮，中西医结合效果好

1月21日胸部CT提示双肺多发感染性病变、双侧胸腔积液，以左侧为明显。

治则治法：

治则：标本兼治。

2月5日二诊：用药后患者气促无改善，仍有发热，疲倦，咳嗽，痰少，纳差，大便稀烂、每日2～3次。

上方加减治疗5日。

生附片15g（先煎），党参15g，干姜10g，炒白术15g，炒苍术10g，山药30g，桂枝15g，茯苓30g，泽泻30g，醋萸肉15g，炒紫苏子15g，炒枳壳10g，白芍15g，苦杏仁10g，甘草6g。

生附子15g（先煎），党参20g，炒白术15g，干姜10g，当归20g，桂枝15g，白芍15g，黄芪10g，醋萸肉15g，通草10g，炒紫苏子15g，炙甘草10g。

（1）证候特点：本案例为新型冠状病毒肺炎重型患者，但与其他患者相比存在不同。该患者入院前有关节炎病史，同时存在胸腔积液、心包积液，入院后血液系统、肾脏系统均有异常，无法用新型冠状病毒肺炎进行解释，在完善相关检查后，明确诊断为系统性红斑狼疮。这一严重的基础疾病，使得该患者的新型冠状病毒肺炎呈现出了不同的中医证候特点。该患者除了发热、咳嗽、痰少、气促外，另一个突出的症状就是纳差，出现明显的腹泻，最严重时大便水样、5～6次/d。此外，其舌象特点表现为舌淡暗，苔白、薄腻，而新型冠状病毒肺炎患者常见的舌象特点以舌淡红或红、苔腻多见。

（2）病机分析：初诊时该患者表现为倦怠乏力、纳差、大便稀烂，结合舌脉象，在病机分析上考虑为阳气虚衰、湿毒困阻。经过早期治疗后病情无改善，转为考虑脾虚湿盛，但后续治疗反应提示这一判断存有不足。后期根据患者明显的水样便，再次考虑阳气虚衰、湿浊困阻，在加强温阳化湿治疗后病情方出现逆转。提示对于病情复杂的患者，尤其需要谨守病机。

（3）治疗思路：本例患者合并的基础病很重，也在影响新型冠状病毒肺炎的病机、转归。因此，临证时应综合考虑新感和旧疾的关系，根据四诊综合判断。在首诊时，即考虑患者为阳气虚衰、湿毒困阻，给予益气温阳、行气化湿治疗。但次诊考虑脾虚湿盛，转用参苓白术散，存在病重药轻，病情出现了加重。在三诊，辨证考虑阳气虚衰、湿浊困阻，以温阳固脱、行气化湿为法，予附子理中汤合苓桂术甘汤加减，重用温阳类药物，病情出现逆转。在恢复期，继续以益气温阳、活血通络为法进行调护。

（4）临证启发：新型冠状病毒肺炎的病因是湿毒疫邪。该病邪属于阴阳合邪，其中湿为阴邪，而疫毒属温邪、阳邪。湿毒疫邪感人，可因时、因地、因人而发生相应转化。根据诊治经验，临床以湿毒疫邪化热、化燥为多见，少数患者因素体体质、基础疾病可出现寒化。本案例患者虽患新型冠状病毒肺炎，但入院后明确存在系统性红斑狼疮及其相应的血液、肾脏等多系统受累。中医辨证考虑湿毒疫邪从寒化，在应用了重剂温阳救逆后，病情方得到逆转，提示在具体临床实践中，仍需尊重患者个体情况，做到“一人一方”才是保证临床疗效的关键。

（本案编写：谢东平）