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对于改良根治术为首程治疗的高危乳腺癌患者，包括pT分期为3~4期或pN（+）的患者，术后需先进行辅助化疗再放疗。由于回顾性研究的局限性和前瞻性研究的伦理限制，改良根治术后多久开始放疗不会对预后产生影响，是临床所关心的问题，但一直缺乏证据支持及相关指南推荐。2022年8月，一项针对高危乳腺癌改良根治术后和辅助化疗后放疗时机问题的研究文章于《欧洲肿瘤学杂志》（European Journal of Cancer）正式发表。文章通讯作者为国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院李晔雄教授、王淑莲教授和房辉教授，第一作者为陈偲晔医生、孙广毅医生和唐玉教授。
研究共纳入584例接受“改良根治术→辅助化疗→放疗”治疗的高危乳腺癌患者：97%为Ⅲ期，pN 2~3期占96%，中位腋窝阳性淋巴结个数为7个。
治疗间隔时间定义：
手术放疗间隔（SRI）：改良根治术至开始放疗的间隔时间。
手术化疗间隔（SCI）：改良根治术至开始化疗的间隔时间。
化疗放疗间隔（CRI）：末次化疗至开始放疗的间隔时间。
中位化疗周期数为6（四分位差IQR 6~8），中位SCI、SRI和CRI分别为26天、168天和27天。
研究结果和结论：高危乳腺癌（主要为Ⅲ期）改良根治术后超过210天（7个月，图1）或辅助化疗后超过42天（6周，图2）开始放疗具有较低的总生存（OS）和无病生存（DFS），且具有较高的远处转移（DM）率，但未显著影响局部区域复发（LRR）率。基于本项研究，推荐高危乳腺癌放疗应在改良根治术后7个月内和辅助化疗后6周内开始。
图1 SRI<180天（6个月）、180~210天（6~7个月）和>210天（7个月）的
患者总生存、无病生存、远处转移和局部区域复发情况
本研究是基于国家癌症中心开展的乳腺癌改良根治术后常规分割放疗（CFRT）对比大分割放疗（HFRT）Ⅲ期随机对照研究数据的进一步研究，避免了回顾性研究数据收集的潜在偏倚。
与术后无需化疗相比，化疗在放疗前进行，手术至放疗间隔时间易受多个临床因素影响，包括手术至化疗开始时间、化疗方案和周期数，以及化疗至放疗开始时间。其中，化疗过程是影响手术至放疗间隔时间的主要因素。随着蒽环/紫杉类长疗程化疗的广泛应用，化疗周期的延长导致手术至放疗间隔也相应延长。因此，在这种情况下，同时评估化疗至放疗间隔比单纯评估手术至放疗间隔受其他临床因素影响更少，更为临床可控。
本研究采用治疗间隔作为连续变量分析影响生存风险的可靠阈值，证实在6~8周期长疗程化疗背景下，乳腺癌改良根治术后7个月内开始放疗是可以接受的。
值得思考的是，放疗作为一种局部治疗方式，通常被认为是直接通过提高局部区域控制来延长生存。然而，本研究中有限的局部区域复发事件不足以检测到显著的统计学差异。
目前，在现代治疗下，早期乳腺癌的局部区域复发仅占所有复发的10%~15%。因此，旨在通过改善局部区域控制的干预措施可能越来越难以获得足够的统计学效能。此外，随着乳腺癌淋巴引流区的广泛照射，亦有研究表明，放疗可以单纯通过降低远处转移风险来改善生存，这意味着关于放疗的研究也应该关注除局部区域控制以外的研究终点。
作者：中国医学科学院肿瘤医院 陈偲晔 李晔雄
编辑：中国医学论坛报 李浩 惠敏
