拨开前“腺”诊疗迷雾，拥抱更优生存获益：2021 AOO－CSCO前列腺癌分会场专家访谈录（四）

孙忠全教授采访视频

孙忠全教授：随着近几年大力发展，前列腺癌全程管理内容愈加具体，主要包括诊断，治疗，随访监测三大部分。虽然这一理念已经逐步深入人心，但距离全国医疗同质化仍有很长一段路要走。

首先，精准医疗是疾病诊断的大势所趋，大规模开展基因检测势在必行。但是，目前基因检测多需要在医院外的商业公司中开展，患者信任程度、检测费用、检测报告质量都是亟需突破的瓶颈。为解决这一难点，医生、患者乃至政府三方需要共同参与，推进基因检测的普及，从而更好地协助疾病诊治，改善患者预后。

其次，随着治疗手段的增加，最优治疗策略如何抉择是目前前列腺癌治疗面临的一大困境。临床中这一选择的影响因素不单单是患者客观的疾病状态，还会受到临床医生自身经验、患者治疗意愿、药物可及性以及医疗政策等多方面因素的影响。这使得“标准治疗方案”难以统一把握。比如，从医生经验来说，泌尿科医生应用内分泌治疗较化疗经验更多，使得治疗决策中往往会忽视化疗，这势必会影响更能从化疗中获益的患者治疗效果，需要引起临床医生的关注。

最后，同样值得临床医生关注的还有患者随访监测。目前前列腺癌还无法达到“疾病治愈”水平，部分经治疗后病情稳定的患者只是进入了“疾病控制”状态，一旦放松警惕，疾病很可能出现再次进展。定期、规律地复查可以使临床医生尽早发现患者病情变化，在患者肿瘤负荷更小的时候及时干预治疗，达到更好的疾病控制效果。

孙忠全教授：晚期前列腺癌主要包括转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）两大类。总体来说，化疗在这两类患者中表现不俗。

首先，mHSPC的治疗通常是在去势治疗（ADT）基础上联合化疗，这一理念已被多项大型临床研究证实。其中，CHAARTED研究结果表明，ADT联合化疗显著提高mHSPC患者总生存（OS）10个月，其中高肿瘤负荷亚组OS获益更多，接近17个月（图1）。在CHAARTED研究之后，另一项多中心、多个对照组的STAMPEDE研究也发表了其重磅结果（图2-3），再次验证化疗在晚期前列腺癌患者中的重要角色。

对于mCRPC患者，2004年TAX327研究已证实，与标准ADT方案相比，ADT联合多西他赛显著延长患者中位OS达3个月。这是一项里程碑式研究，消除了晚期前列腺癌患者对化疗不敏感的误解，FDA也根据该研究批准多西他赛一线治疗mCRPC。

除此之外，包括阿比特龙、恩杂鲁胺在内的新型内分泌治疗、前列腺癌疫苗普罗文奇（Provenge）、同位素药物镭-223、免疫治疗帕博利珠单抗都已在不同亚组患者中取得了生存获益证据。随着药物可及性增加、医疗政策调整、医患认知程度提高，前列腺癌患者整体生存情况值得期待。

但化疗在临床的应用仍然面对一个较为突出的问题，即患者对化疗的恐惧。化疗本身是一个非常宽泛的概念，从用药方案上来说，包括单药方案、双药联合、三药联合等等。每种化疗药物的毒副反应也有较大差异。就多西他赛而言，在前列腺癌治疗中，采取单药方案，不良反应总体可控，是一种安全性高，获益高，不良反应小的化疗药物。因此，临床医生在实际工作中要和患者进行有效的治疗决策沟通，进行良好的患者教育，消除患者对化疗存在的误解，提高患者治疗依从性。

孙忠全教授：关于mCRPC 患者二线，临床中比较认可的方案是化疗和新型内分泌治疗交替使用。一线治疗应用化疗的患者，二线优先考虑新型内分泌治疗；反之，一线应用新型内分泌治疗的患者，二线通常采用化疗。因为这两种治疗方式之间暂未观察到完全交叉耐药，交替使用可能为患者带来最大获益。但该理念暂未得到大型研究证实，有待进一步探索。

与此相比，mCRPC患者三线治疗方案有相对充分的研究证据。去年发布的CARD研究证实，与序贯新型内分泌治疗相比，三线卡巴他赛化疗可有效控制肿瘤进展，延长患者影像学无进展生存（rPFS）和OS（图4-5）。