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呼吸系统感染是最常见的感染性疾病之一，在抗菌药物出现之前，呼吸系统感染对人类健康威胁极大，抗生素的诞生对于呼吸系统感染的治疗具有革命性的意义。然而随着抗生素的广泛应用，抗生素耐药性问题日益严峻，成为临床诊断和治疗面临的一大挑战。
为进一步了解呼吸系统感染的规范化诊疗，制定合理的治疗策略，本报特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院瞿介明教授和解放军总医院刘又宁教授进行专访，本文整理访谈精粹，与读者共享。
瞿介明教授：理论与实践相结合，不断优化抗菌治疗方案
专家简介
瞿介明 教授
主任医师、二级教授、博士生导师
上海瑞金医院党委书记 上海市领军人才
上海交通大学医学院呼吸病研究所所长
中华医学会呼吸病学会主委
中国医师协会呼吸医师分会副会长
上海市医学会呼吸病学会主任委员
Q1：呼吸学科是当今抗疫前线的勇士。请您谈谈，您在临床中会如何制定诊疗策略，以应对呼吸系统细菌感染和耐药风险的平衡？
瞿介明教授：呼吸系统感染是由细菌、病毒、支原体、真菌等多种微生物引起的复杂感染性疾病。医院获得性感染是呼吸系统的难治性疾病，最常见的有医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP），主要由细菌感染引起。近年来革兰氏阴性菌的耐药性呈上升趋势，耐药问题给HAP/VAP的治疗带来了严峻挑战。针对这一现象，临床中在未获得细菌学诊断之前，需要评估当地细菌流行及耐药情况给予经验性抗感染治疗，明确病原体后，可按药敏试验结果调整用药。根据病情合理使用抗生素，才能使肺部感染的治疗达到最佳效果。
Q2：呼吸学科近一年发布了多部指南共识，包括“慢阻肺共识”，“糖肺共识”等。请您介绍下，这些指南共识对于临床应对耐药问题有怎样的指导原则？
瞿介明教授：呼吸学科各个学组倡导对呼吸科常见疾病进行规范化管理，因此制定了相关指南和共识来规范诊疗流程，确保治疗有据可依。指南和共识的制定对提高一级、二级医疗机构医务工作人员及年轻医生的医疗能力有重大意义。
呼吸学科近一年发布了“慢阻肺共识”，“糖肺共识”等，共识针对临床中的共性问题，将诊断和治疗的流程进一步细化，同时，根据中国患者当地耐药菌株的流行情况，在经验性治疗和目标治疗等方面给予建议。这些共识更符合中国国情和临床的实际情况，更贴近中国病原微生物的分布特点和耐药现状，促进抗菌药物精准使用。
Q3：铜绿假单胞菌作为呼吸科常见的棘手致病菌，其耐药问题也日趋严峻。请您以呼吸科领域专家的视角，从新药物、新的诊治原则等方面给予临床宝贵建议。
瞿介明教授：在我国呼吸系统感染中，铜绿假单胞菌在院内感染中排在前3位。
临床诊治中需要注意慢阻肺合并肺部感染、肺功能降低、肺组织结构破坏的患者易感染铜绿假单胞菌，经验性治疗时要考虑覆盖铜绿假单胞菌。此外，铜绿假单胞菌的耐药性高，耐药机制复杂，涉及产生灭活酶、外膜蛋白结构改变、外膜通透性降低等，治疗方案可能需要针对不同耐药机制考虑联合治疗模式。近年来一些新型抗生素，如新型β-内酰胺类抗生素也可以提高治疗有效性。
刘又宁教授：中国数据指导临床实践，耐药问题需引起更多重视
专家简介
刘又宁 教授
解放军总医院第一医学中心 呼吸内科
解放军呼吸病研究所原所长
中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）第一届主任委员
军队援鄂医疗队前方专家组组长
中国老年保健医学研究会呼吸病学分会第一届主任委员
中华医学会内科学分会第十二届主任委员
中华医学会呼吸病学分会第七届主任委员
《中华结核和呼吸杂志》总编辑
《中华内科杂志》副总编辑
刘又宁教授专访
Q1：回顾过去的十年，呼吸学科不断发展，细菌耐药问题也不断困扰着临床医生。您曾经带领呼吸学科一起调研过全国HAP疾病情况，一起撰写过多篇指导临床诊疗的共识，那么这十年，您认为呼吸系统相关疾病的耐药变化有什么特点？
刘又宁教授：感染性疾病致病细菌的分布和耐药性，不同国家有很大差别，临床上不能盲目遵照国外指南。因此我院牵头对国内常见呼吸系统疾病进行了流行病学调查，包括社区获得性肺炎（CAP）与医院获得性肺炎（HAP）两项前瞻性研究和一项以10年为跨度的肺真菌病多中心回顾性调查，之后又完成了肺隐球菌病的前瞻性研究。在这些工作的基础上，国内专家共同制定了基于中国人群的呼吸系统疾病指南，摆脱了照搬外国指南的窘境。
呼吸系统感染是呼吸科最常见的疾病之一，只要诊断正确,治疗及时、恰当，绝大多数是可以彻底治愈的，因此治疗感染是呼吸科医生的必备技能。临床实践中我们发现痰标本中的细菌耐药性强于尿标本或皮肤软组织分泌物，细菌耐药是当前呼吸科医生面临的一大挑战，需要加强重视。
Q2：过去十年，抗生素更新换代，细菌耐药问题始终是呼吸学科抗感染诊治的主要障碍。头孢他啶阿维巴坦等新药的上市，为碳青霉烯类耐药问题有了更多新选择。请您谈谈，您是如何看待抗生素不断进步给到临床诊疗的帮助呢？
刘又宁教授：青霉素的诞生在人类医疗史上具有跨时代的意义，青霉素出现之前，人类对细菌感染几乎无计可施，直到青霉素出现以后，细菌感染的治疗才出现了转折。
但是随着抗菌药物的广泛应用，抗菌药物耐药随之成为临床工作者面临的一个严重挑战。老一代抗生素，如万古霉素、多黏菌素等耐药性较少，因此又重新回到我们视线。新型抗生素的出现也可以有效对抗耐药细菌，如头孢他啶阿维巴坦。同时，抗真菌药也在进步，一些新型抗真菌药的抗菌谱接近两性霉素B。
治疗感染的根本在于消灭致病微生物，这个过程离不开有效药物，我们期待未来药企可以研发更多高效安全的新型抗菌药物，临床医生合理使用并加强科普宣传，全社会携手共抗细菌耐药问题。
Q3：对于未来的呼吸学科发展，您有哪些期许和建议？
刘又宁教授：呼吸学科是一个大学科，涉及领域广，单就感染性疾病来说，目前对于社区感染常见的耐药菌的治疗效果较好，对于医院获得性感染的常见耐药菌，比如耐药肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等多重耐药菌，目前疗效欠佳。院内感染和细菌耐药关系密切，只有从源头上杜绝院内感染，临床科室、微生物室、临床药理及感控部门等密切合作，共同努力才能真正有效抑制和解决细菌耐药率上升的严重问题。
