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无论在院内还是院外，呼吸道感染、泌尿系统感染一直都是让临床医生倍感棘手的高发疾病，而这一挑战随着人口老龄化加剧而变得更为严峻。基层诊疗水平同质化、抗生素应用规范化、细菌耐药率升高等都是临床中亟待解决的热点问题。在此背景下，中国医学论坛报特邀我国感染、感控领域专家进行系列访谈，剖析我国呼吸、泌尿系统感染诊疗中的重点、难点及热点，话题涵盖基层诊疗、医疗下沉、抗菌药物合理应用、抗生素耐药等一线临床医务工作者最关心的内容，以期为读者带来一场权威又全面的感染领域头脑风暴，对临床工作带来切实的指导意义。本期特邀海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）黄怡教授深度剖析我国社区获得性肺炎（CAP）老年患者群体的诊疗困境及抗菌药物优化策略。
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）
呼吸与危重症医学科教授
中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长
上海市医学会呼吸病学分会委员感染学组组长
主要研究方向为下呼吸道感染诊治、抗菌药物合理应用等问题。曾获教育部科技进步一等奖1项，军队医疗成果一等奖1项、二、三等奖各2项，军队科技进步奖三等奖1项，上海市医疗成果三等奖1项。获军队院校育才银奖和第二军医大学特级优秀教师。获“十一五”、“十二五”国家科技重大专项和“十三五”重大研发项目等各类科研基金资助，总协调完成多部我国有关肺炎诊治相关指南的更新，发起并牵头完成我国首部实体器官移植供者相关感染防控专家共识，发表SCI收录论文十余篇，核心期刊二十余篇，主编专著两部，参编二十余部。
论坛报：结合您丰富的临床诊疗经验，请您谈谈我国老年CAP群体的特点及诊疗难点都有哪些？
黄怡教授：老年人CAP发病率高，高龄本身就是肺炎预后不良的高危因素，这一群体需要我们投入更多的关注。老年CAP患者独有的临床特点，也亟需临床医生的充分认识。第一，肺炎症状不典型。老年CAP患者起病之初常常表现为呼吸系统感染以外的症状，如厌食、乏力、精神状态差等等。患者的诊断常常被延误，疾病更容易进展为重症肺炎，大大提高治疗难度且影响患者生存预后。第二，混合感染多见。许多老年人牙齿健康状况不佳，如龋齿、残根、牙周感染等造成口腔厌氧菌负荷增大，高龄失能造成长期卧床比例较高以及咳痰障碍等诸多不利因素都可导致老年患者口咽部厌氧菌误吸发生率较其他年龄段高。此时需要注意老年肺炎患者厌氧菌混合感染的可能。第三、感染耐药细菌风险高。与青年CAP群体高发的肺炎链球菌感染不同，老年患者中肠杆菌感染占比更大，而后者超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）产酶率更高，意味着老年患者群体细菌耐药情况更加严峻。第四，合并的基础病多。心脑血管疾病、高血压、糖尿病、肝肾功能损伤等疾病在老年群体中高发，合并肺炎时，患者的基础病将面临进一步恶化，同时又增加了肺炎的治疗难度，进而形成恶性循环。这也是老年CAP患者重症率高、致残率高、死亡率高的主要原因之一。这一特点使得临床医生对治疗方案及用药安全的要求非常高。
综上不难看出，老年CAP的诊治现状十分严峻，随着人口老龄化加剧，我国临床医务工作者面临的挑战不言而喻。为改善这一群体的生存现状，我们还有很长的路要走。
论坛报：随着我国人口老龄化加剧，老年CAP群体的疾病负担和医疗负担日趋严峻，抗菌药物的合理应用就变得更加重要。针对该群体的抗菌药物优化策略，您有哪些宝贵经验可以分享？
黄怡教授：在临床诊疗中，抗菌药物的选择首选要关注两个方面：抗菌谱是否能覆盖可能的致病原以及抗菌药物是否仍保持较高的敏感性。前面已经提到了老年肺炎患者病原谱的一些特点，如肠杆菌科细菌感染占比高、厌氧菌混合感染比例高等，除此之外，还有几个细节需要关注。首先，尽管支原体肺炎在老年CAP占比不高，但在与儿童密切接触的老年CAP中并不少见，而我国流调显示支原体对大环内酯类抗菌药物耐药率高，四环素类及喹诺酮类仍保持较高的敏感性；其次在重症CAP患者中，军团菌等非典型病原体感染率更高，针对军团菌，喹诺酮和其他类型的抗菌药物相比，抗菌敏感性好，抗菌效果更理想。第三，在有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张症等基础病的患者中，铜绿假单胞菌感染高发，针对此类患者必须选用具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，需要注意的是同为喹诺酮类抗菌药物，莫西沙星不能覆盖铜绿，环丙沙星、左氧氟沙星具有抗铜绿活性，此外基于中国的临床研究数据，相比同类型药物，西他沙星在抗铜绿假单胞菌方面的优势明显。第四，通常在CAP中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的占比并不高，所以经验用药通常不会优先考虑覆盖MRSA，但在老年群体中特别是有糖尿病等基础疾病的人群中以及流感并发细菌感染时仍需关注MRSA，西他沙星、奈诺沙星可以覆盖MRSA，这为临床医生的治疗多了一层保护。最后需要注意的是我国老年人群中结核感染率较高，当鉴别诊断无法排除结核时，尽可能选择不覆盖结核分枝杆菌的抗菌药物，以免影响临床判断。此外由于老年人自身免疫功能低下，我们在选择抗菌药物时尽量选择杀菌剂而非抑菌剂。
在有效性基础之上，抗菌药物的选择还需要考虑药物安全性，这在老年患者群体中至关重要。除了要注意避免各类药物在说明书标记的药物不良反应外，我们在老年患者中还需要综合考虑全身状况，例如老年人肠道的生态平衡相对脆弱，尽可能选择从肾脏排泄，对肠道菌群影响较小的抗菌药物；在有心功能不全的患者中需要限制液体输入，此时尽可能选择一天给药一次的浓度依赖性药物如喹诺酮类或半衰期长的时间依赖性药物如头孢曲松或厄它培南等，一旦病情改善胃肠道功能允许，尽可能将静脉用药序贯为同类药物或抗菌谱接近的药物，喹诺酮药物组织分布浓度高，口服生物利用度好，一天一次给药方便，患者依从性好。2016年我们在一项覆盖上海地区各级医院临床医生的问卷调查发现，在CAP的经验用药中，喹诺酮类抗菌药物的使用率排在第一位，客观地反应出喹诺酮类药物在治疗呼吸系统感染中的突出优势及重要地位。
总之，临床医生需要充分掌握老年CAP患者的临床特点，从抗菌谱、药物敏感性、安全性等角度出发，全面综合考虑，为患者选择最适宜的抗菌药物。
